于书娟 刘洪臣
第七次人口普查显示我国的老龄化越来越严重[1]。老年人要求种植的人数也越来越多[2]。根据中国的实际情况，80 岁以上的老人为长寿期。有学者[3]报道长寿老人的进食习惯还是以慢与软占多数，分别为75.47%及72.64%，并且用餐时间较长。为了改善饮食，增加营养，这一些患者对种植的渴望也很强烈，但是由于其常常伴有全身系统性疾病，使得医生对其常有畏惧。为此，本课题组专门对长寿期老年人的种植进行了一定的研究和探索，将数字化应用于口腔种植修复全程，取得了一定的成果和经验。
1.1 研究对象 选取2019 年1 月～2021 年6月在解放军第九六〇医院进行种植修复的长寿期老年人(≥80 岁)病例。纳入标准如下：患者牙列缺损或牙列缺失；
患者本人和家属均对种植修复缺失牙意愿比较强烈，能忍受手术创伤，与医生合作沟通良好，患者和家人无精神疾病史；
患者缺失牙区软硬组织无严重病变，骨量比较充足，骨密度正常或骨密度虽低但可以通过手术满足植入要求；
咬合关系和垂直距离基本正常，无严重错颌、紧咬牙、夜磨牙症和偏侧咀嚼习惯等不良咬合；
高血压能够得到有效控制，血糖能控制在正常水平，6 个月内无急性发作的心血管疾病，肾病和代谢疾病等能得到有效控制，无过敏史，无恶性肿瘤病史，无其它慢性消耗性疾病病史，患者能自主活动和饮食。
1.2 实验设备和实验材料 骨水平种植体(IYI，瑞士)，种植机(WH 种植机，奥地利)，激光扫描仪(3shape 公司，丹麦；
西诺德，德国西诺)，导板设计和模型设计软件(3shape 公司，丹麦)，3D 打印软件(黑格科技，广州，中国)。
1.3 研究方法
1.3.1 种植修复治疗过程 对选择种植修复的患者，通过数字化设计种植位点，制作导板，微创种植手术，数字化取模，传输至加工中心，种植当天成品基台和修复体的快速戴入。按照就诊顺序介绍如下：
(1)身心评估和前期准备：患者心理状态和身体状况以及家属心理状态的评估。缺牙区如果在上下颌后牙区域可先给予牙片拍摄，初步评估手术难易度。与患者及家属沟通。上下颌取模，送至导板设计处制作放射导板。
(2)放射导板：患者戴放射导板后拍摄CY，将CY 数据传输至导板设计处，模拟软件设计(3shape公司，丹麦),3D 打印(黑格科技，广州)，制作全程种植位点导板。
(3)微创种植和数字化取模：患者采用微创种植和数字化取模，待种植区域局部牙槽嵴顶麻醉[4]，戴入种植导板，备孔，对于骨质疏松的患者，采用级差预备和骨挤压技术。旋入种植体，获得初级稳定性，达到35Ncm 或以上。种植过程中可给予适度吸氧。旋入种植扫描杆，数字化扫描制取模型，传至义齿制作处。种植处暂时旋入愈合基台。义齿制作处根据模型选取成品种植体基台，上部制作种植修复体。种植当天戴入树脂冠修复体，咬合为轻咬合。进行口腔检查便于与后期复诊时进行比较。
(4)修复体戴入12 个月后进行口腔检查和患者满意度问卷调查。
1.3.2 牙龈乳头指数检查 种植修复体刚戴入时和修复后12 个月时行牙龈乳头指数检查，通过检查近中邻接的牙龈乳头来评估，评分标准采用Jem 等[6]提出的牙龈乳头指数PIS,该检查分为5 个等级：0 级为无牙龈乳头；
1 级为牙龈乳头不超过邻间隙高度的二分之一；
2 级为牙龈乳头充满超过邻间隙高度的二分之一，但未到邻牙触点；
3 级为牙龈乳头充满整个邻牙间隙；
4 级为牙龈乳头增生，超出牙间隙。
1.3.3 患者满意度调查 在患者修复体戴入12 个月时填写满意度调查表，采用口腔状况对日常生活影响(dental impact on daily living，DIDL)问卷调查表[7-8]。该问卷调查表共5 个子项目，分别为：外观、舒适度、咀嚼、疼痛和性能，评价分为满意，基本满意和不满意。
1.4 统计学分析 使用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析，资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，分析以P＜0.05 为统计显著性标准。
2.1 基本情况 本次研究共纳入22 例患者，其中男性16 例，女性6 例，年龄80～93 岁，平均84.6 岁。种植体共92 颗，上颌53 颗，下颌39 颗。
2.2 口腔内种植修复过程和复查情况 种植体在种植导板的引导下顺利植入(见图1)，未出现异常状况，患者创伤较小。种植手术当天通过扫描种植体扫描杆完成数字化模型的获取(见图2)。将取模数据传入义齿加工中心后，通过模拟软件设计种植修复体，切削制作完成，当天戴入树脂修复体(图3)。12 个月复查时口腔检查见，种植体周围牙龈无明显红肿，探诊未见明显出血，未见食物嵌塞，咬合关系良好，能紧咬住咬合纸，并且咬合点均匀，无咬合干扰，X 线片显示无明显骨吸收(图4)。
图1 种植体前期准备和种植体植入
图2 通过口内扫描仪获取种植后模型
图3 修复体设计制作和戴入
图4 冠修复后12 个月时的情况(曲面断层片和口内检查情况)
2.3 牙龈乳头指数检查结果 见表1。种植修复体刚戴入时和修复体戴入后12 个月均未发现牙龈增生(4 级)和无牙龈乳头(0 级)的情况，在修复体刚戴入时，大部分牙龈乳头不超过邻间隙高度的1/ 2(1 级)，修复体戴入后12 个月复查发现大部分邻间隙被牙龈乳头填满(3 级)，也有一部分牙龈乳头超过邻间隙高度的1/ 2(2 级)，有极少的一部分有牙龈乳头但是未超过邻间隙高度的1/ 2(1 级)。
表1 种植冠修复后不同时间的牙龈乳头指数检查(颗数)(%)
2.4 满意度调查结果 DIDL 调查表结果显示见表2，满意率明显大于相对满意率和不满意率。五个方面中，患者的舒适度评价最佳，达到100%，对外观、舒适度和性能均满意，而只有9.1%的患者对咀嚼饮食方面表达出了不满意和4.5%的患者对疼痛表达出了不满意。
表2 DIDL调查表五个方面满意度的调查情况(例数)(%)
随着人民生活水平的提高，老年人数量增多的同时，也对口腔医学的发展提出了新的需求，那就是越来越多的老年人需要通过种植技术来修复缺失牙[9-10]。而在口腔医学领域，对于长寿期老年人的口腔治疗往往比较慎重，因为其全身系统性疾病常常比较多见，比如说高血压、心脏病、糖尿病和呼吸系统疾病等。所以我们近几年来对长寿期老年人的种植修复进行了一定的研究和探索，希望能对于相关领域的研究提供一定的帮助。
在种植前的准备工作中，对长寿期老年患者和家属的精神状态均需要进行正确的评估，并且患者和家属对于种植修复缺失牙的意愿要比较强烈。然后对患者种植位置的软硬组织情况和患者全身的身体情况进行评估，排查可能引起风险的全身因素和全身疾病，将术中和术后的风险详细的告知患者和家属。严格筛查种植患者。
数字化技术和3D 打印技术的发展，对口腔种植的发展提供了新的方向[11-12]。本课题组对老年患者的数字化种植研究主要基于能微创的种植，快速的修复的原则。所以，前期的准备工作必须充分，麻醉采用刘洪臣报道的牙槽嵴顶麻醉方法[4-5]，同时，种植导板是必不可少的一部分，在导板精准的前提下，在不切开牙龈的情况下，就能微创和快速的植入种植体。在取得一定初期稳定性的基础上，通过数字化扫描取模技术，快速的传输至义齿制作处，通过数字化的设计选择成品基台，当天制作种植修复体，并且戴入。
对于放射导板的使用，因为长寿期老年人大多数口腔内有多个金属类修复体，或者游离端三个或以上牙齿连续缺失，或者种植位置周围的牙齿有松动等，为了保证种植导板的准确性，减少患者复诊次数和可能导致的患者多次拍摄CY 的情况，对有以上情况的长寿期的老年患者均采用了放射导板。
吸氧技术在种植植入时建议使用，不但可以防止出现意外，能及时抢救，并且在老年人轻度不适的情况下，能缓解和改善其不适的现象。有学者报道，持续低流量吸氧可显著改善老年慢性充血性心衰的临床症状，对其有治疗作用[13]。并且也有研究报道，在老年人做胃镜时有必要吸氧，因为吸氧可以提高老年患者在做无痛胃镜时的安全性[14]。所以，对于长寿期老年患者种植过程中提倡适度吸氧。
种植冠修复12 个月复查时发现，种植体周围的软组织无明显的出血、炎症和增生，并且牙龈乳头的高度也得到了比较大的改善，大部分能将邻牙间隙填满，防止了食物嵌塞的发生和继发的牙龈感染。并且良好的咬合关系也保证了患者良好的咀嚼功能和充分的营养补充，避免了种植后长达3 个月左右的漫长等待对患者身体营养摄入的影响。
DIDL 调查表由Leao 和Sheiham 共同开发，包括5 个方面[15]，可以用于口腔方面的满意度调查，并且被很多学者使用[16]。在本研究中，患者虽然均为80 岁以上的长寿期老年人，但是对于种植修复整个的过程和义齿的使用情况，均给出了自己的评价，结果显示，患者对外观、舒适度和性能均没有不满意，而有2 例对咀嚼饮食方面表达出了不满意和1 例患者对疼痛表达出了不满意。主要是患者家属对于医生医嘱的勿咀嚼硬物作出了过度的反应，使得患者认为种植修复结束后仍然无法正常咀嚼。1 例患者对于疼痛方面的不满意，主要是因为种植数目较多，而未口服止痛药，并且对于微创手术主观认为一点都不痛。这也需要我们在术前沟通和医嘱方面进一步加强，力争让长寿期患者的种植修复体验更好。并且也有学者对老年种植患者的健康需求调查发现，调查对象选择口腔种植治疗的健康需求主要以恢复咀嚼功能为主,希望解决美学和发音问题的比例较少[17]。这与本研究中的报道的调查问卷结果也相对应。
总之，本文对于长寿期老年患者数字化种植修复的整个过程进行了更加详细化的报道，既能减少手术风险，又能达到最好的修复效果，希望能对长寿期老年患者的种植修复技术的研究提供一定的思路和基础。但是，也有不足之处，考虑到长寿期老年人的身体状况，除12 个月复诊外，并未进行更长期复诊观察，并且患者的主要要求均是满足咀嚼功能，对于美观功能要求较低，所以对于骨吸收的状态也没有密切观察，会在以后的研究中加以补充。并且因为在该研究中的患者有严格的纳入标准，所以对于纳入标准以外的长寿期老年人的数字化种植修复治疗仍然需要继续研究和观察，从而期望将来能在临床上得到一定的推广。
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