弋 文，杨 川，何 英，朱克鹏，罗 义，尹均明，杜果城
(南充市中心医院.川北医学院第二临床学院，四川 南充 637000)
医学本科实习是培养医学生进入“临床角色”的重要阶段，是培养良好临床思维的奠基阶段。但由于临床风险及医疗条件的限制，传统教学难以使学生身临其境，对培养学生的临床思维、理论联系实际的素质有所不足[1]。现把医学模拟教学模式应用于普外科实习生临床思维教学，摸索出一种有效、实用性强的实习生临床思维带教模式，现总结如下。
(一)研究对象。
研究对象为我院本科实习学生，随机在普外科实习小组(每组约3～5人)中抽样20个小组，按照序号随机分为实验组(单数序号)、对照组(双数序号)，每组10个小组。实验组采用医学模拟教学模式(标准化病人训练采集病史能力+标准化病案训练临床思维+真实病案训练后考察临床思维训练结果)，对照组采用常规模式(通过小讲课、教学查房及管理临床病人等模式培训学生临床思维)。实习生出科后，分别从教学成绩、实习生评价、教师评价3方面，对比分析两组间统计学差异。
观察指标：教学成绩考察两方面指标，病史采集及病案分析成绩，主要考察学生临床思维能力。实习生评价采用问卷调查，主要考察学生对医学模拟教学模式的认识、态度及参与度。教师评价采用问卷调查，主要考察教师对教学模式的认识、参与度及对学生的参与度评价。
(二)统计学方法。
本研究共计纳入81名实习医学生，实验组40人，对照组41人，81名均完成相关教学任务，其中实验组2人未完成最终考核，实验组学生问卷调查发放40份，有效39份，教师发放20，有效20份，两组一般资料无明显差别。实验组40人，男性19人，平均年龄24.2岁;对照组41人，男性22人，平均年龄24.4岁。教学成绩考察结果两组比较，实验组病史采集平均分为(84.57±5.15)分，对照组平均分为(81.45±5.83)分，实验组病案分析平均分为(82.50±5.35)分，对照组为(78.47±5.02)分，比较均有统计学意义(见表1)。学生对模拟教学的评价方面，84.6%学生认为模拟教学模式生动有趣，76.9%认为能提高自主学习能力，89.7%认为能锻炼自己交流沟通能力，全部认为能提高临床思维能力，同时51.2%同意投入更多精力(见表2)。教师对模拟教学方式的评价，90%认为学生在课堂更加主动积极，95%同意教学效果较传统更佳，95%认为培训学生临床思维效果更好，同时85%认同投入的教学精力较传统方法更多(见表2、表3)。
表1 实验组和对照组教学效果比较分析(分，
医学模拟教学是指利用各种模拟手段，高度还原临床医学工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境，在医学生实践课程的培养中有重要作用，能够提高教学质量和学生岗位胜任力[2-3]。医学生在掌握医学基本操作技术外，同样至关重要的是提高临床思维能力、自主学习能力以及交流表达能力。
表2 实验组模拟教学模式的问卷调查统计[n(%)]
表3 教师对模拟教学模式的问卷调查结果统计[n(%)]
医学模拟教学常规是应用计算机辅助模型和学生人机对法来提高学生思维能力。但现实条件下，计算机思维模拟训练系统价格较昂贵，仅在部分大的医疗教学中心开展。且亦有其局限性，人机对话思维模式固定，无法完成医患沟通训练，尤其对询问病史方面，无法做到真实效果[4-5]。随着教学改革的发展要求，充分培养医学生的综合能力，提高学生综合思维、查新资料、分析提炼资料、讲授沟通等能力是时代要求。把医学模拟教学应用于实习生临床思维教学中，通过实践经验，总结出一套可操作性的教学方法。
本研究的模拟教学方式分3步训练学生临床思维能力，第一步以标准化病人训练学生采集病史，全面观察培训学生采集病史能力及沟通能力；
第二步通过设计标准化病案分析，训练学生对常见病、多发病的处理能力；
第三步以真实病例训练学生收集资料、作出诊断、开具辅助检查、作出治疗计划等方面综合临床思维能力。对照组采用小讲课、教学查房模式、临床病人管理传授实习生临床思维、诊治分析能力。结果显示实验组考核结果中病史采集平均分及病案分析平均分均高于对照组。学生问卷调查显示，80%以上的学生认为模拟教学模式能提高交流沟通能力及临床思维能力。教师问卷调查显示，模拟教学课堂气氛更活跃，更能深入直观地了解学生情况，针对薄弱环节加强训练。由于临床风险及医疗条件的限制，传统教学难以使学生身临其境，甚至部分产生倦怠心理[1，6]。而模拟教学设置一个高仿真场景，使学生真实感受、真实操作，更能形成自己思维模式，加深知识理解应用。教师更多的责任是去理解、观察学生的问题和引导学生运用知识[7]。可使学生快速适应，反复训练，加深对临床思维的掌握，从而形成自己的思维模式。
此教学模式尚有其部分局限性，第一是标准化病人的培训，需要人员较多及大量精力来培养，要全面开展尚需时间积累。本研究主要采用本科室医生护士志愿者，人员培训相对更快，下一步拟招募社会志愿者；
第二是教师及学生负担加重，教师方面需要花更多精力来培训人员，设计教学思路。学生方面，在承担书写病历、临床工作之外，尚需接受3阶段培训，问卷调查显示，50%学生感觉精力不足。
