张静 王小飞 郑晴予 于德水 李娟
1锦州医科大学附属第三医院心内科，锦州 121001；
2锦州医科大学医学教育研究所，锦州 121001；
3锦州医科大学附属第三医院教务部，锦州 121001
随着社会的进步和医学的发展，社会对医务人员的要求也在持续不断地提高，医学教育越来越受到重视[1]。医学是一门实践性较强的科学，临床实践教学是医学教育的重要组成部分，是确保医学人才培养质量的关键环节[2]。传统的医学教育多重视对知识的传授，而忽视临床实践教学，出现了医学生临床实践能力欠佳的情况，这也成为医学教育中亟待解决的难题之一。我国本科生导师制最早由浙江大学竺可桢教授提出，随即清华大学、北京大学、武汉大学等国内一流高等院校相继实施本科生培养模式改革，均取得较好成效，为社会提供了许多高素质、应用型、复合型和创新型的人才。现阶段本科生导师制已经成为我国本科生教育的重点创新培养模式[3]，把提高本科生的知识综合运用能力、实践能力和科技创新能力作为关注的重点，激发学生的学习主动性和创造性，为高等学校提高教学质量与培养创新人才提供了新的途径。纵向整合临床实习(longitudinal integrated clerkship，LIC)教学模式起始于1971年美国哈佛大学医学院和剑桥健康联盟，2007年在首届LIC联盟会议上明确了LIC教学模式的定义和内涵，目前LIC教学模式已经在10余个国家和地区得到应用[4]。其核心涵义由以下 3个要素构成：①医学生能够全方位参与患者的医疗过程并进行长期随访；
②医学生能够与临床带教教师建立长期稳定的教学关系；
③通过多个临床科室同时进行的临床实习，医学生能够获得相应的胜任力和跨专业临床能力。本文结合锦州医科大学附属第三医院实施的本科生导师制，探索应用临床纵向整合实践教学模式并不断改进，努力提高临床医学人才培养质量。
全面推进临床实践教学模式的建设，首先必须拥有一支具备实践教学能力的教师队伍。锦州医科大学附属第三医院于2016年实行本科生导师制，按照《锦州医科大学本科生导师制管理办法》，遴选具有较高政治和业务素质、较强工作责任心、关心学生、为人师表、具备中级及以上职称或博士学位(含在读博士研究生)的临床医学专业相关教师为导师，并实行动态管理。根据导师职称、学科、人数组建4个导师组，分别为内科组、外科组、医技组、全科组，科学合理安排指导活动。教学管理人员参与重要指导活动，包括导师制启动大会、早期见习集中指导和特色活动等。收集导师和学生信息，协调师生双选、导师调整、信息反馈等，创造良好的协同育人氛围。导师、导师组和教学管理人员共同组成三方联动的协同临床医学育人队伍，提供全过程指导。现已聘任本科生导师219人。
本科生导师指导工作遵循个别指导为主、导师组指导与集中指导相结合的工作原则。个别指导是导师指导学生了解临床、接触临床、参与临床的过程；
导师组指导是针对本组特色对本组学生的指导活动，包括知识前沿、学科特点、示范引领等；
集中指导是教学管理部门安排的每年入学时的培养方案解读，医院科室设置、职能、礼仪规范、安全教育等，面对全体学生开展。导师个别指导一般采用临床带教、个别谈话、义诊、科研指导、创新创业指导等形式，导师组指导一般采用专题讲座、学术报告、学术会议、教学查房、座谈讨论、专题培训、社会实践等形式，集中指导一般采用导师制启动大会、专题讲座、专家访谈、问卷调查、特色活动等方式，这些方式为实践教学指导提供了新的路径。根据临床医学专业特点和培养目标,确立满足学生个性化发展需求，注重学生自主学习和终身学习能力培养，增加临床实践时间，突出实践能力培养的临床实践教学目标，培养医学生解决临床实际问题的能力。在每年的导师制启动大会上，师生代表都会畅所欲言，现场气氛十分活跃。导师组的心肺复苏训练中，学生实战演练、印象深刻。在特色主题活动中听取导师讲述抗疫故事，学生倾情演讲、抒发爱国情怀，增强了使命感与责任感。
医学院校教育是培养医学生胜任未来临床岗位能力的关键阶段。Frenk J等[5]倡导以岗位胜任力为导向的教学模式，使之能够胜任未来服务患者和人群健康的医疗工作。因此，必须根据临床医学专业特点和培养目标,确立满足学生个性化发展需求、注重学生自主学习和终身学习能力培养、增加学生临床实践环节时间、突出实践能力培养的临床实践教学目标，培养学生解决临床实际问题的能力[5]。锦州医科大学附属第三医院从2016级临床医学专业开始实施本科生导师制并探索临床纵向整合实践教学模式，从早期接触临床开始到临床实习运行如下所示。
3.1 早期接触临床
锦州医科大学附属第三医院(第三临床医学院)临床医学专业本科生入学即确定临床导师，在第一学年末暑期进行的社会实践活动中进入锦州医科大学附属第三医院，进行为期一周的临床实践活动，包括了解医院的科室设置与功能等，导师会选取一个教学大纲要求掌握的病例，指导学生进行跟踪观察，采取床边教学方式，使学生能够多接触临床[6-7]。制定了早期临床见习的实施方案、结合本科生导师制实施的早期接触临床被评为校级社会实践一流课程。通过不同的指导形式与特色活动，使医学生认识临床、热爱临床、深入临床。
3.2 临床见习
在进行临床见习时，学生会联系自己跟踪的病例，按照见习要求进行问诊和体格检查，了解诊疗过程，向导师汇报，导师给予点评，并根据学生掌握情况提出具体指导意见或者示范操作，有效提升了学生的医患沟通能力和临床操作规范性。
3.3 临床实习
在临床实习阶段，成立实习导师小组，由内科、外科、医技、全科4组各派1名导师组成，学生按照实习轮转表进行相应科室的学习，跟踪随访个人负责的病例不变，细致了解其疾病的变化过程和处理方法。实习导师小组每月对自己的学生进行Mini-CEX考核，了解学生知识掌握程度和综合临床能力的变化，提出针对性的指导意见。由于实习导师小组全程指导考核同一批实习学生，对学生的临床思维能力和操作水平提高程度判定更加充分精准，指导更加具有针对性；
同时，经过病例全程追踪，对疾病诊疗过程有了更加深刻的认识，有利于学生的临床思维能力和临床实践能力的培养。
锦州医科大学附属第三医院为了确保本科生全程导师制规范性、有效性和有序性地运行，借鉴校外导师制的经验并结合本院的实际情况，制定了本科生导师考核办法，每年度进行导师考核。主要从日常管理、运行管理、学生满意度3个方面进行考核赋分，总分100分。日常管理评价指标满分20分，考核内容包括制定指导工作计划5分，完成指导工作总结5分，指导记录填写10分。运行管理评价指标满分60分，考核内容包括首次见面会、专题讲座每学期至少1次、个别谈话每学期至少1次、座谈讨论每学期至少1次、学术报告每学期至少1次、问卷调查、义诊宣传等，体现思想指导、专业指导、学术指导和成长引领作用。总次数不少于12次，每减少1次扣除5分。学生满意度评价指标满分20分，考核方式由学生填写教学满意度调查表，选择不满意为0分，选择基本满意为12分，选择满意为16分，选择很满意为20分。同时，考核办法中还设有加分项，每个项目只加分一次，最高可以获得45分。其中，学生发表论文，SCI期刊10分，中文期刊5分；
学生获得科研项目，10分；
指导学生>5人，5分；
学生获得荣誉，国家级荣誉10分，省级荣誉5分，校级荣誉3分；
学生通过英语等级考试，6级5分，4级3分；
学生考取研究生，5分。考核等级：优秀≥90分，90分>良好≥80分，80分>合格≥60分，不合格<60分。本科生导师工作的考核结果，作为教师工作年度考核、专业技术职务晋升和岗位聘任的依据之一[8]，也是教师评优评先的依据之一。考评中问卷调查自行设计，采用匿名方式填写，通过问卷星完成，能够体现考核评价的客观性与公平性。学生考研率的提升、英语4级和6级通过率的提升、大学生创新创业获奖以及用人单位反馈都更好地体现了人才培养的成效。
综上所述，基于本科生导师制的临床纵向整合实践教学模式为医学生提供了早临床、多临床、反复临床的机会，促进了临床和基础的知识融合，有利于提升医学生的基本素质。未来需要继续加强本科生导师的参与指导，不断提升临床实践教学效果，并在实际运行中及时总结经验和解决问题，持续改进临床纵向整合实践教学模式，努力提高临床医学人才培养质量。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明张静：本科生临床实践全程指导，参与Mini-CEX考核；
王小飞：文献查询和论文指导；
郑晴予：参与临床实践教学管理；
于德水：临床教学管理；
李娟：整体方案的制定、实施和改进
