黄晓英， 杨姮
（上海中医药大学附属龙华医院 肿瘤科， 上海， 200032）
新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控下医院的管理工作至关重要［1］。胃肠道肿瘤患者机体免疫力低下，且化疗患者长期受到骨髓抑制、恶心呕吐等不良反应影响，是新型冠状病毒肺炎的易感人群［2］。因此，管理人员有必要针对胃肠道肿瘤患者制定科学的管理方法，在有效落实防控措施的基础上，尽力优化诊疗流程，确保化疗的有序性和规范化。本研究就新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控下胃肠道肿瘤化疗患者的护理管理实践总结如下。
1.1 一般资料
2022年6月1日—2022年7月31日胃肠道肿瘤化疗患者共86例，其中本院住院化疗患者47例，当地化疗30例，暂缓化疗9例。2022年8月开始实行个案管理措施。2022年8月1日—2022年9月30日新增化疗患者10例，剔除2例化疗疗程结束患者，共纳入94例，其中本院住院化疗患者77例，当地化疗13例，暂缓化疗4例。
1.2 方法
1.2.1 重整多学科协作管理团队
科室领导的组织下成立个案管理团队，成员包括个案管理师、肿瘤内科医生、临床药师、专科护士、心理治疗师、营养师、院感科、社工。个案管理师负责合作方案的制定、人员的筛选、质量控制、对外联络、沟通协调、疑难问题解决等。医院院感科参与新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控相关方案的指导，保障胃肠道肿瘤化疗患者的安全，降低交叉感染风险。
1.2.2 评估阶段
多学科协作管理团队建立患者信息档案，包括一般资料、病史（如疾病史、用药史等）、医保类型、宗教信仰等，了解患者社会支持情况，与患者建立良好的护患关系；
评估患者自理能力、心理、疼痛及营养状况，了解患者需求与愿望；
评估患者对化疗的认知程度以及静脉通路的使用情况。
1.2.3 计划阶段
1.2.3.1 合理安排治疗及护理方案：个案管理师通过统计目前处于化疗期的患者，提前提醒患者联系医生预约化疗，主管医生提前开立电子入院证并安排床位，个案管理师进行信息协调登记；
因防控影响不能按时化疗者，由个案管理师协调联系主管医生，或就近或适当推迟化疗，或改为口服化疗等，由心理治疗师进行心理调节。改为口服化疗的患者要做好用药指导，随访用药效果和不良反应。
1.2.3.2 入院前完成核酸检测：个案管理师根据医院防控管理条例规定，对患者进行流调，并指导患者完成核酸检测，确定无异常后再办理入院。
1.2.4 实施阶段
1.2.4.1 化疗前：①根据患者的具体情况与医生沟通化疗方案；
②完善各项检查，包括血常规、肝肾功能等。白细胞下降的患者尽量采用长效制剂，这样既能保证化疗安全，也能减少来院次数［3］；
③共同制定护理计划，介绍化疗方案及可能出现的不良反应及应对措施，增强患者战胜疾病信心；
④疫情期间，病房采取封闭式管理，患者需全程佩戴口罩，避免在病区随意走动，出院前不能离开医院。家属相对固定，并凭陪客证进入病区。
1.2.4.2 化疗期：①由个案管理团队内责任护士小组成员进行化疗护理；
②加强患者化疗期间的监护，观察患者有无化疗副反应，及时反馈，必要时给予转介；
③采用线上线下多途径的方式加强对患者的健康教育，讲解化疗毒性反应及处理对策，增强患者的自我管理能力；
④个案管理师联合营养师制定个性化营养膳食，降低患者化疗副作用，加强肿瘤患者对化疗的耐受能力；
⑤对化疗未按计划完成的患者，个案管理师调查化疗中断的原因，如肝肾功能异常、骨髓抑制等，报告主管医生协助处理，观察患者的化验结果的同时，联系药师与医生一起制定、调整化疗方案；
⑥组织MDT，共同论证护理难点，提出解决思路。
1.2.4.3 出院日：①出院当天个案管理师完成出院评估，包括自理能力评估、心理评估、营养筛查、社会支持系统的评估，与患者及家属共同制定出院计划及后续的治疗方案；
②进行出院健康教育，包括复诊、药物、饮食、活动、功能锻炼等；
③带有造口和管路的患者告知其护理相关注意事项，门诊复诊时间；
④告知患者下次随访时间，并鼓励患者主动联系个案管理师，以帮助患者健康问题的处理。
1.2.4.4 随访期：①为减少感染风险，鼓励患者通过互联网医院、服务号等途径进行问诊以及开药服务，医院安排快递药品，避免缺少药物导致中断治疗。个案管理师通过微信平台推送药物服用注意事项，指导患者记录药物使用手册；
②个案管理师通过微信、电话等方式进行随访，指导患者线上预约检查及查询结果，或指导患者就近检查，将结果告知医生，医生指导患者具体诊疗方案；
③指导患者开展五行音乐、放松训练、正念冥想等心理治疗方法，为患者提供心理支持，及时疏导负性情绪，培养正性态度；
④指导患者合理饮食，适当锻炼，开展线上健康教育讲座，推送线上就诊平台操作流程及方法、新冠肺炎基础科普知识、居家隔离防护注意事项、健康教育电子化手册等；
⑤造口及管路维护在住院期间可提前与化疗一起完成，间歇期可就近维护，或预约上门服务。对于维护确实有困难者，由个案管理师联系门诊专科护士，根据患者情况给出适当的延期建议［3］；
⑥鼓励患者自我管理，包括遵医嘱用药、休息睡眠、功能锻炼、心理调节、疾病管理能力等，一旦发现异常立即回院复查。
1.2.5 评价与反馈
每月召开个案管理多学科讨论会，评价方案和各项护理措施的执行情况，包括化疗管理目标完成情况、化疗期间不良反应的程度、健康教育的实施情况、管路维护、营养状况、心理状况、生活质量等情况，对于未达成的护理目标，及时分析解决，具体管理流程见图1。
图1 个案管理流程图
1.3 观察指标
1.3.1 化疗完成情况
常态化防控期间，能够预约返院或在当地按照预定化疗方案完成疗程，则记为完成化疗。因各种原因拒绝、中断或延迟化疗，则记为未完成化疗。总化疗完成率=（预约返院化疗+当地化疗）/化疗总数×100%。
1.3.2 护理满意度
出院前，护理人员基于问卷星组织患者填写本院自制护理满意度问卷，问卷分为非常满意、比较满意、一般、较不满意、非常不满意。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
个案管理流程实施后，患者化疗完成度95.74%（90/94）、护理满意度97.87%（92/94）分别高于实施前的89.53%（77/86）、91.86%（79/86），见表1 和表2。
表1 化疗完成情况例
表2 护理满意度例
胃肠道肿瘤化疗患者感染新型冠状病毒肺炎风险高，有必要开展全程管理。新型冠状病毒肺炎传播速度快，极易感染。胃肠道肿瘤是我国肿瘤患者一个大的群体，患者经过手术、放化疗、靶向免疫治疗等综合治疗后，免疫力低下，白细胞中性粒细胞降低，感染风险要高于一般人群［2，4-5］，且患者一旦感染新型冠状病毒肺，会使肿瘤恶化，病情加重［6-7］。个案管理是由个案管理师联合多学科团体，为患者提供整体性、持续性的照护［8-9］，在协助医患沟通，协调医疗护理资源中起到重要作用。新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间对胃肠道肿瘤化疗患者实施全程个案管理，不仅适应现代管理理念和治疗观，满足患者需求，同时能有效保护患者，降低感染风险。
个案管理有助于保证新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间患者的化疗完成率。部分患者受管控影响或担心自己被感染，导致化疗被延迟。研究［10］表明，延迟的治疗方式中以化疗、靶向治疗、放疗占比最大。因推迟治疗以及对肿瘤进展速度和生命预期的迫切关注也会导致患者产生焦虑、担忧等情绪［11］。因此，对于需要化疗或正在化疗的胃肠道肿瘤患者，工作重点是在保证患者免受病毒感染的同时，优化调整化疗护理方案，降低防控管理对化疗的影响。个案管理师根据评估结果制订临床护理方案，通过网络信息平台推送图像、文字、视频，为患者提供连续的个体化的指导和帮助，打破时间地域限制，使医护患沟通无障碍，有利于增强患者对化疗的认知，减少化疗毒副反应，减轻患者的自我负担感，从而获得患者的积极配合，减少防控管理对患者疾病发展的影响，增加患者有效治疗时间，促进患者顺利完成化疗［12-13］。
个案管理有助于提高了新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间的护理满意度。患者因受防控影响不能去医院治疗而产生困扰，入院后环境变化、角色转换，与亲友的暂时分离等因素，都会对患者产生不同程度的心理压力，从而产生焦虑、抑郁等情绪［14］。研究［15］显示，个案管理可有效缓解新冠肺炎疫情期间肿瘤患者的负性情绪。个案管理模式通过改变现有的管理模式，优化化疗流程，可满足患者个体化的需求，提高患者满意度。个案管理团队对患者进行治疗处置、病情观察，使患者在化疗过程中尽快熟悉流程，缩短无效等候时间，减少交叉感染的风险，并与患者及家属进行有效沟通交流［16］，实现了护士对患者从入院到出院、随访的全程关怀，满足患者身心整体需要，提高患者的信任度与安全感。
新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间，个案管理师通过联合多学科团队，协调医疗资源，使胃肠道肿瘤化疗患者得到全程无缝隙的医疗照护，确保护理管理的科学性、有效性，提高了化疗完成率及护理满意度。目前，个案管理模式尚处于探索和完善期间，如何扩大覆盖范围，拓宽沟通渠道，满足患者持续性动态化的护理需求等将是后续关注和研究的重点。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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