廖婉玲 黄莉姗 骆青林 洪晓华
不稳定性心绞痛（Unstable angina pectoris，UAP）在临床上较为常见，主要是由于患者冠状动脉粥样硬化、血栓形成、斑块破裂等因素导致心肌缺血缺氧，进而引发心绞痛症状[1，2]。琥珀酸美托洛尔是目前临床治疗UAP、心律失常的常用药物，可降低患者心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。有研究[3]指出，琥珀酸美托洛尔可以缩短病态心肌细胞复极时间，提高致颤阈值，降低患者的死亡风险。近年来，随着中医理论基础的快速发展，中医疗法在心血管疾病方面的治疗优势获得了广泛认可。吴滨等[4]研究表明，中医针灸联合血府逐瘀汤可有效改善UAP患者临床症状和血管内皮指标，提高患者心率变异性和心脏自主神经张力。“心脏三针”是一种缓解心绞痛症状的中医疗法，可通过针刺天突、巨阙、关元3 个穴位促进气机调畅，补气益元，最终达到改善患者表证的目的。本研究选取2021 年5 月～2022 年6 月在我院治疗的60 例UAP 患者为研究对象，探讨琥珀酸美托洛尔联合心脏三针治疗UAP 的效果。
1.1 一般资料本研究获得我院医学伦理委员会批准，纳入2021 年5 月～2022 年6 月在我院治疗的60 例UAP 患者，编号后按照数字奇偶法分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。纳入标准：①符合UAP 西医诊断标准[5]；
②符合血瘀痰凝证中医辨证诊断；
③GRACE 风险评分级别为低、中危；
④CCS分级为Ⅱ～Ⅲ级；
⑤年龄40～79 岁；
⑥患者知情同意。排除标准：①继发性UAP；
②急性心肌梗死等其他心源性胸痛；
③肺栓塞、主动脉夹层等；
④严重心律失常及其他严重心脏疾病者；
⑤难以控制的高血压（舒张压≥110mmHg，收缩压≥180mmHg）；
⑥合并肝、肾系统严重原发病；
⑦免疫系统、造血系统严重原发病；
⑧妊娠或哺乳期妇女；
⑨精神病患者；
⑩药物过敏者。对照组男17 例，女13 例；
年龄29～68（55.28±7.34）岁；
体重指数（BMI）19.5～31（24.91±2.05）kg/m2；
基础疾病：高血压12 例，糖尿病3 例。观察组男20 例，女10 例；
年龄34～69（56.91±6.56）岁；
BMI 20.1～29（24.31±1.92）kg/m2；
基础疾病：高血压14 例，糖尿病2 例。两组患者性别、年龄、BMI、基础疾病等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法两组患者均给予抗血小板聚集、调节脂质代谢、抗缺血等常规治疗，并密切监测动态心电图，加强饮食护理、心理疏导、基础护理等。在此基础上，对照组给予琥珀酸美托洛尔（生产厂家：AstraZeneca AB，国药准字H20140780，规格47.5mg/片）治疗，每日1 次，每次口服1 片，连续治疗1 个月。观察组给予琥珀酸美托洛尔联合心脏三针治疗，其中琥珀酸美托洛尔用药方案同对照组，心脏三针治疗方式为：取患者天突、巨阙、关元3 个穴位进行局部消毒和针刺。天突穴：协助患者保持正坐仰靠姿势，使用直径0.38mm、长度40mm 的毫针直刺或与水平面呈15°斜刺天突穴，进皮后将针尖转向下方，沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢进针25～40mm。巨阙穴：向下针刺0.5～1.0 寸，对于肝左叶肿大或心脏扩大的患者不宜针刺，同时也要避免针尖向上斜刺。关元穴：向下针刺1.2～2.0 寸，存在局部酸胀，针感可放射至生殖器。
1.3 观察指标①临床疗效。显效：治疗后，患者心绞痛症状基本消失，心电图检查显示正常；
有效：治疗后，患者每周心绞痛次数、持续时间明显减少，症状明显减轻，心电图显示ST 段降低部分回升0.05mV 以上，但尚未达到正常水平；
无效：治疗后，患者心绞痛症状无明显改善甚至加重，心电图较治疗前基本相同[6]。治疗总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者治疗前后症状改善情况，包括每周心绞痛次数、每次发作持续时间。③记录两组患者不良反应发生情况。④比较两组患者治疗前后中医证候积分。中医证候积分主要包括主症和次症，主症分为胸痛和胸闷，根据症状严重程度依次计0 分、2 分、4 分、6 分，满分为12 分；
次症分为气短、心悸、疲倦乏力、唇色紫暗，其中气短、心悸、疲倦乏力根据症状严重程度依次计0 分、1 分、2 分、3 分，唇色紫暗计0 分（无）和1 分（有），满分为10分[7]。主症和次症积分相加即为最终的中医证候积分。⑤分别采集两组患者治疗前后静脉血4ml，离心后（3 800r/min，10min）分离血清，置于-80℃的低温冰箱中保存待测，采用夹心酶联免疫吸附试验测定血清基质金属蛋白酶MMP-2 和MMP-9，操作参考武汉博士德公司试剂盒说明。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，两组患者症状改善情况、MMP-2、MMP-9 水平等数据以表示，采用t检验；
治疗有效率、不良反应发生率等数据以n（%）表示，采用χ2检验；
P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组疗效比较观察组总有效率为100.0%，对照组总有效率为80.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组疗效比较[n（%）]
2.2 两组症状改善情况比较治疗前，两组患者每周心绞痛发作次数、每次心绞痛发作持续时间以及中医证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；
治疗后，观察组患者中医证候积分、每周心绞痛发作次数、每次心绞痛发作持续时间均低于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组症状改善情况比较（）
表2 两组症状改善情况比较（）
注：与治疗前比较，*P<0.05
2.3 两组血清标志物水平比较治疗后，观察组患者MMP-2、MMP-9 水平显著降低且低于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组血清标志物比较（，ng/ml）
表3 两组血清标志物比较（，ng/ml）
2.4 两组不良反应比较治疗期间，对照组3 例发生不良反应（1 例眩晕、2 例恶心呕吐），观察组4 例发生不良反应（2 例眩晕、1 例恶心呕吐、1 例心动过缓）。两组患者不良反应发生率（10.0% vs 13.3%）差异无统计学意义（P>0.05）。
近年来，随着人们生活工作压力增加，UAP 的发病率逐年攀升且呈年轻化发展，降低患者生活质量，严重者甚至直接危及生命安全[8]。UAP 被称为梗死前综合征，发病机制较为复杂，既往研究认为UAP 主要是由于血小板黏附聚集导致冠状动脉粥样硬化导致，随着病情发展可进一步引发急性心肌梗死[9]。Wang 等[10]研究也指出，心肌耗氧量增加、冠状动脉血管血流量减少以及血液携氧能力降低是诱发UAP 的重要因素。美托洛尔是目前临床治疗UAP 的一线药物，属于一种高选择性的β1 肾上腺素受体阻滞剂，具有调节交感神经兴奋性、抑制儿茶酚胺反应的作用，可通过降低患者心肌耗氧量达到缓解UAP 症状的目的。邱国等[11]研究表明，在常规治疗基础上口服琥珀酸美托洛尔缓释片有助于减少患者心绞痛的发作频率，改善血脂水平，而且该药经肾脏以无活性形式排出，具有良好的安全性。
在中医学上，UAP 归属于“胸痹”、“心痛”的范畴，病位于心，病机表现为“本虚标实”-“本虚”有心、肾、肝、脾等脏器功能不足，“标实”为寒凝、气滞、血瘀、痰阻等病理因素。中医理疗认为UAP 的基本病机为气虚血瘀导致的胸闷胸痛，治疗方面当以补气益元、活血通络为原则。近年来，针药结合治疗UAP 的临床优势越来越明显，获得了患者和医者的认可[12]。陆忠等[13]采用针刺心俞、巨阙、厥阴俞、膻中、内关等穴位联合活血方治疗UAP 发现，针刺联合活血方治疗UAP 的效果显著优于常规西医治疗，并指出其机制可能与改善血管内皮功能有关。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组（100.0% vs 80.0%，P<0.05），提示琥珀酸美托洛尔联合心脏三针可有效提高UAP 的治疗效果。
本研究中，心脏三针选取的是“天突”、“巨阙”、“关元”3 个穴位。天突穴是气脉经过之处，为呼吸之要道，刺激该穴位可利气道、化痰浊、降逆气，此针能通利肺气、气机调畅、助心行血，缓解胸闷胸痛、呼吸困难等症状；
巨阙为心脏的募穴，针刺巨阙可安神宁心、宽胸止痛；
关元穴为任脉穴，聚集丹田气，由于其也通足三阴经，具有调节脾肾肝气血，帮助人体固元补气；
针刺上述三穴可以发挥补气行血、缓解心痛的作用。本研究结果显示，观察组治疗后的MMP-2、MMP-9 水平低于对照组（P<0.05），提示琥珀酸美托洛尔联合心脏三针提高UAP 临床疗效、减轻患者症状可能与降低MMP-2、MMP-9水平有关。临床认为，UAP 的主要病理基础是冠状动脉粥样硬化发生斑块破裂或血栓形成，而基质金属蛋白酶（MMPs）是导致纤维帽变薄，引起斑块破裂的重要物质[14]。MMPs 是一组胶原蛋白水解酶超家族，可降解细胞外基质（ECM）的多种蛋白成分。MMP-2 由正常血管平滑肌细胞分泌，可降解ECM主要成分Ⅳ型胶原，使正常的胶原结构被缺乏连接的纤维性结构所代替，导致室壁变薄，心室、心房扩张，影响斑块稳定性[15]。MMP-9 主要由动脉粥样硬化斑块内的巨噬细胞分泌，可降解变性胶原、纤维连接蛋白、弹性蛋白等，覆盖于斑块表面的纤维帽后可致使其变软、易碎，引起斑块破裂，导致心绞痛的发生[16]。另外，本研究结果显示，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），表明心脏三针在UAP 的治疗中具有良好的安全性。
综上所述，琥珀酸美托洛尔联合心脏三针治疗UAP 的效果较好，可改善心肌缺血，提高患者治疗有效率，值得临床推广应用。
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