唐 萌,张 琦,张 敏,沈 薇
(1.安徽中医药大学;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230001)
认知障碍是各种原因导致的认知功能受到不同程度损害,造成个体日常生活能力减退甚至精神行为异常[1]。高血压是中老年人群常见的慢性疾病之一,也是影响认知功能的血管性危险因素,越来越多的证据表明高血压对认知障碍的发展有重要影响[2]。中老年高血压患者并发认知障碍不仅严重影响患者的生活质量,还极大增加了社会管理成本和医疗负担。因此,识别中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素对于改善患者预后,制定个性化的干预方案来优化疾病管理有重要意义。目前国内外多项研究探讨了中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素,但受调查地区、样本量、研究质量等混杂因素影响,研究结果仍存在争议[3-4]。本研究对中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素进行Meta分析,为降低认知障碍发生率和促进患者的认知健康提供循证依据。
1.1 检索策略检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library数据库,收集有关中国中老年高血压患者并发认知障碍危险因素的研究,检索时限为建库至2023年5月24日。检索方式为主题词与自由词相结合,中文检索词包括高血压、认知障碍、认知减退、认知下降、认知损害、认知功能障碍、危险因素、影响因素、相关因素、风险因素、老年、老人、老年人、中老年;英文检索词包括Chinese、China、elderly、aged、middle age、risk factor、predicted factor、impact、reason、relevant factor、influencing factor、cognitive dysfunctions、cognitive impairment、cognitive disorder、mild cognitive impairment、cognitive decline、mental deterioration、hypertension、High Blood Pressure等。以PubMed为例,详细检索式见图1。
1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)研究对象为中国中老年高血压患者;(2)病例对照研究;(3)研究内容为认知障碍的影响因素分析;(4)明确判定标准,即经认知障碍评估或诊断工具检出认知障碍者。排除标准:(1)非中、英文文献;(2)重复发表或数据无法提取、转化的文献;(3)低质量文献。
1.3 文献筛选与资料提取由2名研究员独立筛选文献,提取资料后交叉比对,如有分歧,则咨询第3名研究者后决定。提取内容包括第一作者及发表年限、调查地区、对照来源、病例组与对照组例数、危险因素等。
1.4 纳入研究质量评价2名研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale,NOS)对纳入研究进行质量评价,然后交叉核对,如遇评分结果不一,则寻求第三方意见后决定。该量表的评价内容包括研究人群选择(4个条目,计4分)、组间可比性(1个条目,计2分)和暴露/结局(3个条目,计3分)3个模块,总分9分,5～7分为中等质量研究,8～9分为高质量研究[5]。
1.5 统计学方法采用Stata 17.0软件对数据进行分析。以各因素的OR值及95%CI作为合并效应量,结合I2和Cochrane Q检验评价异质性大小,P≥0.1且I2<50%表明文献间异质性较小,采用固定效应模型;P<0.1且I2≥50%表明文献间存在较大异质性,则采用随机效应模型合并效应量。分别采用随机效应模型和固定效应模型分析合并结果,通过比较两者的差异做敏感性分析。采用Egger’s检验判断文献是否存在发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索与筛选初检获得相关文献1 651篇,去除重复后剩余1 118篇;经过阅读文题、摘要,逐层筛选,最终纳入24篇[3-4,6-28]文献。筛选流程及结果见图2。
图2 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的基本特质及质量评价纳入的24篇文献均为病例对照研究,涉及5 177例中老年高血压患者,其中病例组2 144例,对照组3 033例。当某一危险因素在≥2篇文献中出现时,则提取该因素合并分析。文献质量评价中,7篇[11,15,18-20,23,26]文献为6分,12篇[6-9,12-14,16,21-22,24,27]文献为7分,属于中等质量研究;5[4,10,17,25,28]篇文献为8分,属于高质量研究,见表1。
表1 纳入文献的基本特征
2.3 Meta分析结果Meta分析结果显示,高龄、受教育程度低、吸烟、合并糖尿病、HbA1c升高、高血压2级、高血压3级、Hcy升高、高血压病程长、24 h UAER增加、25(OH)D水平降低、睡眠障碍是中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素,见表2。
表2 中老年高血压患者并发认知障碍危险因素的meta分析结果
2.4 敏感性分析对合并后有统计学意义的12个危险因素,逐一剔除纳入研究后作敏感性分析,同时采用随机和固定效应两种模型合并比较,结果显示,除了文化程度低、吸烟、高血压病程长的计算结果差异较大,其他因素的统计学结果改变不大,表明本研究的Meta分析结果较为可靠。见表3。
表3 中老年高血压患者并发认知障碍危险因素的敏感性分析
2.5 发表偏倚评估对于纳入文献≥10篇的单个危险因素,采用Egger’s检验评价其发表偏倚。Egger’s检验结果显示:t=1.77,P=0.107,证实年龄的发表偏倚风险较低。
3.1 中老年高血压患者人口学特征与并发认知障碍的关系本研究结果显示,高龄、文化程度低是中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素。随着年龄增长,脑组织逐渐老化、萎缩,大脑的生理功能出现失用性减退[11],加之与血压相关的脑变化如毛细血管异常、脑血流量减少、血脑屏障完整性被破坏,促进了神经元的死亡[6-7],进一步损害了患者的认知功能。既往研究证实[26],高等教育可能会促进神经网络的形成,对大脑结构产生有益作用,除了对大脑的生物学影响,教育还可以增强文化能力和提高认知相关能力。反之,受教育程度低的患者认知能力下降较快,发生认知障碍的风险更高。
3.2 中老年高血压患者健康行为与并发认知障碍的关系本研究结果显示,吸烟、合并糖尿病、睡眠障碍是中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素。研究发现[14]烟草中的尼古丁对认知功能有短暂的改善作用,其主要通过促进释放多巴胺等神经递质提高注意力和记忆力来影响人的认知功能。但长期吸烟可引起突触结构、大脑灰质区域减少,最终导致认知损害甚至引发痴呆。糖尿病患者并发认知障碍的风险增加,可能与胰岛素抵抗增加了氧化应激有关[7],β-淀粉样蛋白(amyloid-β,Aβ)降解减少、Tau 蛋白过度磷酸化等一系列反应损害了线粒体功能、认知和记忆能力[29]。睡眠作为机体重要的生理活动,对稳定记忆和促进认知有重要意义,睡眠障碍则会导致个体的认知功能下降,究其原因可能与大脑Aβ沉积、海马齿状回萎缩、神经炎症因子增加等有关[14,18]。因此,医院及社区医护人员应鼓励患者建立健康的生活习惯,主动戒烟、严格控制血糖水平、提高睡眠质量以利于改善中老年高血压患者的认知功能。
3.3 中老年高血压患者实验室指标与并发认知障碍的关系本研究结果显示,Hcy升高、HbA1c升高、24 h UAER升高与25(OH)D降低是中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素。高Hcy水平与认知功能存在显著负相关关系,随着Hcy水平升高,认知评分逐渐降低,语言和延迟回忆方面尤为明显[9]。Hcy不仅对神经元有直接毒性作用,还可促使氧自由基形成,引起血管内皮细胞损伤并造成局部脑组织缺血[7,22],最终影响患者的记忆力与认知功能。有学者指出[30-31],非糖尿病老年人较高的HbA1c水平与认知障碍有关,而<60岁、未诊断糖尿病的成年人,在正常范围内持续高HbA1c水平,也会增加患认知障碍的风险。24 h UAER升高导致认知障碍的机制目前尚不明确,可能是高血压患者尿微量清蛋白出现时已有肾小球内皮功能受损[23],内皮细胞功能障碍则会导致血脑屏障的破坏等生理异常,引发脑白质病变,影响患者的认知功能[28]。实验发现,维生素D能够促进髓鞘再生,还可能通过抗氧化、抗炎症反应、调节钙稳态、清除β淀粉样蛋白等多种机制发挥神经保护作用[13],而维生素D缺乏会增加认知障碍的患病风险[19]。这提示医务人员应关注高血压患者Hcy、HbA1c、24 h UAER和25(OH)D动态变化,及时采取干预措施以降低认知障碍风险。
3.4 中老年高血压患者原发病相关因素与并发认知障碍的关系本研究结果显示,高血压2级、高血压3级、高血压病程长是中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素。研究发现,高血压分级和严重程度与高血压患者的认知水平显著相关,即血压水平越高,认知功能受损越严重[6],这可能是因为血压异常升高会引起动脉硬化、慢性缺血/低灌注、微循环障碍导致脑区神经元受损[14]进而损害患者的认知能力。随着高血压病人患病时间延长,机体受到的损害也更加严重,伴发年龄增长,患者的认知能力下降加剧。因此,医护人员应帮助高血压患者了解其自身病情、树立正确的用药观念,同时改正不良的生活习惯,将血压控制在合理范围内,减轻或延缓对认知功能的损害。
本研究的局限性:(1)个别危险因素纳入的原始研究较少,可能对Meta分析的结果有一定影响;(2)各研究分析的危险因素不尽相同,部分危险因素无法进行合并,致使本研究分析的危险因素不够全面;(3)纳入文献的研究地区、样本来源存在差异,且认知障碍的评估方法、诊断工具不同,导致研究间的异质性较大。
综上所述,高龄、受教育程度低、吸烟、合并糖尿病、HbA1c升高、高血压2级、高血压3级、Hcy升高、高血压病程长、24 h UAER增加、25(OH)D水平降低、睡眠障碍是中国中老年高血压患者并发认知障碍的危险因素,未来可在关爱中老年高血压患者认知健康工作中参考本研究结果制定工作重点。
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