盛建波,梁启恒
(湖北省恩施市中心医院麻醉科,湖北 恩施 445000)
患者,女,67岁,身高145 cm,体质量65 kg,BMI 30.92 kg/m2,ASA分级Ⅲ级。
因“Ⅱ 度子宫脱垂”,拟在全身麻醉下行“腹腔镜全子宫切除术联合阴道前、后壁修补术”。
既往有高血压病史2年,口服拉西地平和厄贝沙坦片治疗,血压控制平稳。
幼年时期曾有颈部烧伤史,无药物过敏、手术及家族遗传病史。
查体: 颈部瘢痕粘连挛缩致口唇不能闭合,面部因瘢痕牵拉变形,颈部不能触及环状软骨,头颈右侧前倾,活动受限,张口度不足两横指,硬腭不能暴露(图 1A、B、C),双侧下颌髁突触及不明显,自诉平卧位睡觉呼吸困难,余体格检查未见明显异常。
心脏超声提示: 主动脉瓣及三尖瓣轻度关闭不全。
实验室检查、胸部平片、心电图结果均未见明显异常。
麻醉术前评估结果为困难气道(改良Mallampatti分级为 Ⅳ 级),拟采取保留自主呼吸经鼻纤维支气管镜引导下清醒气管插管。
A: 站立位; B: 坐位; C: 仰卧位.
常规术前准备,嘱禁食8 h,禁水4 h。
麻醉准备间给予地塞米松5 mg+2%利多卡因200 mg,在氧流量3～5 L/min下雾化吸入15 min。
再行达克罗宁胶浆100 mg含漱5 min及2%利多卡因2 mL 右侧鼻腔表面麻醉。
入室心率(HR)75 次/min,血压(BP)158/83 mmHg,呼吸频率(RR)16 次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2) 96%。
给予盐酸戊已奎醚0.5 mg及右美托咪定40 μg缓慢静脉滴注,时间大于15 min。
充分预充氧,经右鼻腔插入均匀涂抹石蜡油的加强型气管导管(ID 6.5 mm),纤维支气管镜由气管导管内置入,吸净咽喉部分泌物后,努力寻找声门解剖结构。
待声门张开时,纤维支气管镜快速置入,在可见明显气管纤维环结构后顺势将导管送入,连接麻醉机呼吸回路,观察呼气末二氧化碳分压(PETCO2)波形,进一步确定导管位置。
随后常规静脉诱导使患者安静入睡。
插管过程中,患者依从性良好,仅有轻微呛咳,HR 80～109次/min,术中患者收缩压波动于128～166 mmHg之间,SpO296%～100%。
整个手术时间294 min,术中患者生命体征平稳,术毕待意识恢复后,拔除气管导管,安全返回病房。
术后第2天随访,患者未诉明显不适。
本例患者既往有烧伤病史,体格检查示颈部瘢痕挛缩,张口及头部后仰度受限,麻醉评估为困难气道。
虽气道管理工具目前已得到飞跃进步,但该类患者的气道管理仍给麻醉医生带来重大挑战。
在日常工作中,面对困难气道患者,仍然有部分麻醉医生选择直接全身麻醉快速诱导气管插管,增加了困难气道患者通气失败导致窒息死亡的风险性[1]。
对于中度至重度的颈部烧伤瘢痕挛缩患者,最安全的气道管理方法是在患者清醒的情况下确保气道安全[2]。
麻醉医生应预先计划好困难气道的管理策略,如清醒纤维支气管镜引导下气管插管、使用喉罩气管插管、不使用神经肌肉阻滞药插管、测试面罩通气能力后使用神经肌肉阻滞药插管、在局部麻醉和氯胺酮或镇静下进行诱导前颈部瘢痕松解,然后进行直接喉镜下插管以及电视喉镜引导插管等[3]。
临床工作中,与插管失败相比较,通气失败更容易导致患者出现危及生命的情况,当麻醉医生遇到困难气道,麻醉方式的选择十分重要。
马武华等[4]通过对全国医疗机构调查研究发现,有超过60%的麻醉医生曾因为困难气道而取消或者延迟手术,还有部分医疗机构出现过因为困难气道而导致患者脑损伤甚至死亡。
当通过多种气道管理模式预测到困难气道时,或预测的困难气道与患者的重大生理病理问题相吻合时,清醒气管插管可提供额外的安全限度[5]。
本病例中我们采用了纤维支气管镜引导下清醒气管插管,主要由于该患者颈部瘢痕粘连严重,环甲膜解剖结构不能触及,不能经环甲膜盲探穿刺行气管内表面麻醉。
虽可尝试在超声引导下实施喉上神经阻滞及环甲膜穿刺来减轻患者清醒插管的痛苦[6],但相对于穿刺有可能造成的出血以及神经损伤,我们选择了另一种无创的表面麻醉方法。
首先,患者在麻醉准备间行2%利多卡因雾化吸入,从而优化纤维支气管镜引导下气管插管的条件,还能减轻气管插管过程中所产生的不良反应[7]。
其次,我们给予患者达克罗宁胶浆进行含漱,有效降低气管插管过程中咽喉部反应的发生[8]。
最后,由于该患者特殊的烧伤体貌,在成长过程中,形成了相对敏感脆弱的心理状态[9],为了防止患者出现术前急性心理应激综合征,我们从沟通技巧、问答方式、肢体语言、个体化诉求等方面制订了针对该患者的麻醉术前访视方案[10],解除患者的术前焦虑,从而降低了患者的心理应激。
患者入手术室后缓慢静脉注射右美托咪定,对于困难气道清醒插管的患者可以最大限度提供相对安全舒适的镇静效果[11]。
同时右美托咪定具有镇痛作用,且抑制儿茶酚胺的释放,对于本例高血压患者维持术中循环相对稳定是有利的[12]。
在清醒插管过程中,我们利用PETCO2确定气管导管的位置,对比传统的双肺听诊定位法,前者更加快速、精确[13]。
气管插管成功后,我们采用了快速诱导方法,迅速抑制插管后即刻的心脑血管应激反应。
术中为了更好地调控患者的麻醉深度,我们建议使用脑电双频谱指数(BIS)监测,BIS监测是测定清醒镇静深度的有效客观工具,可以帮助麻醉医生更加精准地掌握患者的麻醉深度[14]。
随着先进气道管理工具的引进和对气道管理知识的不断学习,基层医院的麻醉医生在遇到困难气道的时候,也能做到保护患者的通气安全,我们的经验总结是: (1)术前要充分评估,存在气道管理危险因素时,建议考虑清醒气管插管; (2)合理使用镇静药物对清醒气管插管患者是有益的,但镇静药物不能作为气道表面麻醉不完善的替代品,咽喉部局部麻醉和气管表面麻醉的效果是清醒气管插管成功与否的关键因素之一; (3)确认气管导管的正确位置,我们推荐目视气管导管通过声门和PETCO2波形双重确认法则,只有确认气管导管位置正确以后才可进行麻醉诱导; (4)所在医疗机构应该支持麻醉医生参加相关培训学习,掌握清醒气管插管的技能。
围绕加速康复外科的核心内容及目标[15],麻醉医生面对困难气道患者,除了要能够正确使用清醒气管插管的技能,还要考虑如何降低患者的应激反应,防止重要脏器发生缺血再灌注损伤,以及术后能够在手术室尽快恢复意识并拔除气管导管,帮助患者尽早恢复经口进食进水,以及下床活动等,由此加速患者的术后康复进程。
这些都是面对困难气道患者,麻醉医生应该思考的方向和内容。
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