李碧汐 李 耘
（首都医科大学宣武医院老年医学科，北京 100053）
阿尔茨海默病（Alzheimer"s disease，AD）是以认知损害为特征的临床综合征，我国AD 患病率高于全球平均水平［1］。近30年来，人们已经认识到，在加强老年病学培训的医学研究中，对所有医生的培训应包括普通医学和特定专业老年医学相关的主题［2］。虽然已经取得了很多进展，但是，额外的慢性疾病管理课程的开发是重要的，以确保所有医生拥有必要的临床能力，并为老年患者提供最高的护理质量［3］。
目前，应用标准化病人的教学越来越广泛，但是选择AD 作为标准化病人的原型，这种教学方式是相对缺乏的。当规范化培训（简称规培）中的住院医师面对AD 患者及照护人员时，在沟通和交流等方面缺乏经验，接诊AD 患者时具有不同程度的困难和挑战。本文描述了一门独特的老年医学课程，包括该课程的开发、实施和评估，该课程通过使用标准化病人，教授住院医师的老年医学临床能力，有助于住院医师在临床工作中更好地了解AD 患者的需求，进行良好地沟通，掌握更专业的临床技能，更好地服务于患者。
1.1 研究对象
选取2021年1月-2023年4月在首都医科大学宣武医院老年医学科进行规培的住院医师共134 名，其中男性36 人、女性98 人。所有研究对象均在老年医学科进行轮转满2 个月，独立管理患者，与患者有过交流和沟通，并且自愿参加调查及接受模拟标准化病人教学课程。
1.2 研究方法
本研究在老年医学科病房进行，通过连续3周且每周半天的课程，教授标准化病人来描述AD的进展过程，并模拟住院医生和1名AD患者及其护工之间的关系。教学内容具体如下：①对于早期AD 患者：收集病史信息以评估认知和功能障碍；
正确解释用于AD 诊断和分类的临床信息；
根据目前的临床数据，了解AD 的治疗；
评估AD患者的安全问题，包括驾驶安全、独居能力和不安全的药物治疗。②对于中期AD 患者：根据患者当前的功能状况，与家属沟通和指导适当的护理水平；
识别和管理AD 患者护工的压力；
评估和治疗AD 患者的尿失禁；
评估和管理AD 患者的烦躁不安和躁动情绪。③对于晚期AD 患者：与缺乏决策能力的患者的替代决策者讨论提前护理计划；
记录一份预先护理和保守治疗计划，解决不必要的医疗干预；
评估和治疗晚期AD患者的体重减轻和营养不良；
评估和治疗晚期AD患者的肠失禁；
管理患者的皮肤护理和压疮。每节课程的学习目标涉及美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）核心竞争力中针对住院医师需要具备的重要慢性疾病及老年医学能力［4］。教学方法包括讲座、标准化病人录像、标准化病人反馈会议、案例讨论和视频回顾。教学课程结合了教学和体验式学习活动，教学是围绕着标准化病人进行的。
5 名老年医学科有经验的主治医师或副主任医师作为本课程教师接受了12 h 的正式现场培训。使用真实患者的记录镜头，指导标准化病人关于现实的AD 描述。研究人员还接受了培训，通过使用开放式问题，在口头反馈过程中引出学习者对其表现的形成性自我评价。制定了教师手册和教师培训计划，以确保一致的教学标准。在实施实际课程之前，教师采访了10 对标准化病人，并在试点测试中获得反馈，以确保有效性。试点测试为教师提供了课程的第一手经验，并加强了专业教师对新角色的实践［5-6］。老年医学项目协调员与参与的住院医师项目协调员一起安排时间表。
标准化病人教学课程于2021年1月开始，教师在课程开始前和结束后分别对住院医师进行共12 个技能项目的书面评分，每个项目评分满分均为5 分，同时，住院医师对自己的经验性和为老年患者提供医疗服务态度等方面进行自我评估。由分配给每个住院医师的2 名标准化病人（患者和护工）在完成所有课程后使用问卷形式，共同评估住院医师的表现。该问卷包括11个项目的沟通和人际交往技能评估，每个项目评分满分均为5分。
1.3 统计学方法
本研究使用SPSS 19.0统计软件对数据录入及分析，计数资料采用百分率表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）进行计算，配对资料均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 基本信息
2021年1月-2023年4月，共有134名住院医师参加了该课程，参与者的基本信息详见表1。
表1 规范化培训住院医师的基本资料
2.2 标准化病人教学课程前后住院医师技能的评定
在对所有规培住院医师进行标准化病人教学课程前后，对各部分技能得分的平均分做正态性检验，显示教学前后得分的均值均符合正态分布，结果提示住院医师在接受课程后各部分技能均有显著提高（P＜0.001），差异具有统计学意义（表2）。
表2 模拟标准化病人课程前后住院医师技能得分比较（±s）
表2 模拟标准化病人课程前后住院医师技能得分比较（±s）
注：AD：Alzheimer"s disease，阿尔茨海默病。
临床技能应用AD的临床诊断标准区分正常衰老的认知变化和那些与AD相关的认知变化区分轻度认知障碍和AD区分不同类型的AD解释小型精神状态检查测试结果向AD患者及其家属披露AD的诊断向外行人传达当前AD治疗的风险和好处为AD患者及其家属发起有用的社区转诊解决AD患者的护理人员需求为晚期AD患者提供姑息治疗管理AD患者的共病情况（如跌倒、体重减轻、精神错乱、尿失禁和吞咽困难）管理AD患者的行为问题P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001授课前2.65±1.06 2.52±1.07 2.49±0.92 2.44±1.15 2.65±1.03 2.49±1.05 2.54±1.06 2.50±0.92 2.24±1.16 2.37±1.20 2.24±1.12 2.41±1.05授课后3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82 3.69±1.12 t值-9.329-10.793-12.048-10.555-10.162-11.887-12.528-13.928-13.803-11.564-12.090-11.847
2.3 由标准化病人和护工评估授课前后住院医师在沟通和人际交往技能方面的变化
对于参与标准化病人教学授课后的住院医师，由标准化病人和护工分别评估他们在沟通和人际交往技能方面的若干个具体项目上也有显著改善（表3）。
表3 授课前后的住院医师表现的标准化病人评分（±s）
表3 授课前后的住院医师表现的标准化病人评分（±s）
患者评分授课前的平均值授课后的平均值t值P值患者角色尊重我（即给我说话的机会）表现出适当的同理心（即承认我的感受/对我的担忧做出适当的回应）表现出不评判的态度表现出友好、专业的态度保持适当的眼神接触正式解释或总结其对案件的理解的使用了我所理解的语言（即没有过多的医学术语）使用开放式的问题来引出信息（例如，这对你有什么影响？）用封闭式问题来澄清我的回答问我是否有任何问题，并回答了我是否有任何问题将患者纳入到讨论中（即没有忽视他）护工角色尊重我（即给我说话的机会）表现出适当的同理心（即承认我的感受/对我的担忧做出适当的回应）表现出不评判的态度表现出友好、专业的态度保持适当的眼神接触正式解释或总结其对案件的理解的使用了我所理解的语言（即没有过多的医学术语）使用开放式的问题来引出信息（例如，这对你有什么影响？）用封闭式问题来澄清我的回答问我是否有任何问题，并回答了我是否有任何问题将患者纳入到讨论中（即没有忽视他）3.49±1.02 3.41±1.11 3.46±1.01 3.57±0.90 3.57±0.90 3.56±0.91 3.57±0.89 3.54±0.94 3.43±1.11 3.60±0.89 3.49±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-3.074-4.453-4.176-3.564-3.426-4.215-4.467-4.726-4.874-3.000-4.160 0.003＜0.001＜0.001 0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.003＜0.001 3.54±1.02 3.46±1.11 3.51±1.01 3.62±0.89 3.62±0.89 3.60±0.91 3.62±0.88 3.58±0.94 3.48±1.12 3.64±0.88 3.54±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-2.616-3.964-3.718-3.057-2.934-3.693-3.930-4.190-4.370-2.534-3.629 0.010＜0.001＜0.001 0.003 0.004＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.012＜0.001
本研究的结果显示参加本次研究的规培住院医师，虽然此前接触标准化病人教学较少，关于AD 相关临床技能及沟通能力较弱，但是，在完成授课后，这些住院医师对相应内容都有了进一步的了解，临床技能得分以及沟通和人际交往技能得分均有所升高，提示此次教学可以改善规培住院医师对老年AD 患者的态度，同时提高其老年医学能力。
3.1 标准化病人教学在临床医师培养中的问题
本研究显示标准化病人在慢性疾病管理及老年医学课程的成功实施。参与的住院医师指出，与住院医师期间的其他学习活动相比，使用AD病例的标准化病人课程既生动形象又有实用价值。通过教师评估和标准化病人评估，住院医师有关AD 知识的临床技能和沟通能力都有所提升。标准化病人的评估显示，住院医师对以患者为中心的语言和专业精神有所提高。其他教育工作者也使用标准化病人来评估住院医师的老年医学技能［7-8］。该课程具有一个显著的特点，即增加了标准化病人及护工对住院医师的评估，这种方式将会更为客观地评估住院医师的人际沟通能力和对患者的人文关怀。研究［9］表明，在教授住院医师的医学技能方面，标准化病人至少与教师一样有效，而与标准化病人接触可以成为教授医学生交流艺术的有用工具。关于使用标准化病人提供慢性疾病或老年临床技能的形成性评估的研究很少。接触标准化病人被用来评估住院医师在单一干预之前和之后的技能，包括讲座、讨论和标准化病人互动，以及传递坏消息等方面有统计学上的显著改善［10-11］。既往对于展开的标准化病人进行干预的研究，虽然得到了学生的积极评价，但是，没有数据表明这种课程对住院医师的价值［12］。我们的教育干预将模拟的标准化病人和护理人员相结合，教授老年医学能力，向住院医师提供关于沟通技巧的形成性反馈，这在以往的教学中是独一无二的。
3.2 目前标准化病人教学的重要性
该课程和标准化病人干预在教学专业性、使用以患者为中心的语言和有效使用开放式问题方面都是有效的。该课程效果显著，主要是因为住院医师对AD 患者的临床经验不足，以及既往曾接受过标准化病人的住院医师极为有限，这也充分说明该课程的重要性。该课程针对特定的老年医学能力和额外的能力，对专业发展至关重要的住院医师。标准化病人对他们所观察到的住院医师的人际交往技能的表现评分非常有利，并且在授课后显著提高，这表明了一种潜在的、有效的方法来教授这些至关重要的技能。对于使用的其他教学方法，住院医师重视更为创新的标准化病人教学。本研究结果表明，标准化病人对授课后的住院医师评价良好，住院医师强化了对疾病的认识，标准化病人在该项目的教育价值方面做出了实质性的贡献。
3.3 标准化病人教学的启发
尽管对于住院医师老年培训需求在不断增加，但是进展可能是有限的。在有限的临床教学实践中，仍需要投入更多的关注和实施方案。我们干预的局限性包括缺乏用于自我评估住院医师表现和标准化病人反馈的工具的正式效度测试，尽管已围绕ACGME 针对住院医师需要具备的核心竞争力进行制定。另外，本研究入组例数较少，今后将增加样本量并开展进一步纵向研究。
教授住院医师这种模拟标准化病人的课程既实用又有临床价值。通过老年医学能力调查和标准化病人评估，住院医师的临床技能和沟通能力都有所改善。在临床实践中使用标准化病人可以是一种教授住院医师慢性疾病管理和核心沟通技能能力的有效方法。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明李碧汐：提出研究思路，设计研究方案，采集、分析数据，撰写论文；
李耘：总体把关，审定论文。
