刘 艺 孙春霞 高月明 张帅林 于 翔 李荣娟
(1.河北中医学院2020级硕士研究生,河北 石家庄 050200;2.河北省中医院肿瘤二科,河北 石家庄 050011)
消化道恶性肿瘤起病隐匿,发展缓慢[1],包括食管癌、胃癌、肝癌、胆管癌、肠癌等,其中胃癌、肝癌、肠癌的发生率和死亡率均较高[2],其临床症状与肿瘤具体部位有关。现代医学在治疗上以手术、放化疗及靶向治疗为主,但手术创伤大[3],耗气伤津,放化疗后患者多伴有恶心、纳差、乏力、便秘等明显的胃肠道反应[4]。中医药治疗肿瘤的优势在于协调体内阴阳平衡,减轻放化疗的毒副作用,进而提高患者生活质量[5]。王彦田教授,河北省名中医,从业五十载,熟读经典,善用经方而又不拘泥于原方,临证遣方用药恰到好处,治疗消化道恶性肿瘤有独特见解。兹将其治疗消化道恶性肿瘤经验总结如下。
1.1 根本病机—脾胃虚 在中医基础理论中,脾胃为后天之本,乃气血生化之源,脾胃强健则水谷精微得以输布全身,濡养脏腑经络,气血充沛,正气旺盛,机体御邪得力[6]。若脾胃虚弱,气血生化乏源,脏腑经络失于充养,正气愈损,邪气愈盛,则抗癌无望[7]。李东垣在《脾胃论》指出“贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生明矣”,《医学入门》言“五积六聚皆属于脾”,均表明肿瘤的发生与脾胃功能密切相关。消化道恶性肿瘤涉及食管、胃、肝、肠等部位,解剖学中胃上连食管,中邻肝胆,下系肠道,且消化道恶性肿瘤患者多伴有恶心、呕吐、纳差、腹胀等脾胃虚弱症状,而脾胃亏虚,失于运化,浊毒之邪停滞积聚,阻塞经络,久之发为积块[8]。故王教授认为,脾胃虚弱为消化道恶性肿瘤发病的根本病机,健脾和胃为治病之要。
1.2 基本病机—郁毒瘀 消化道恶性肿瘤患者,或因饮食不节,嗜食肥甘厚味,或因情志不调[9],诸事烦扰于心,而肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁,若情志不畅,日之长,忧郁深,损之久,致肝络痞涩,结聚成核。《丹溪心法·六郁》载“气血冲和,万病不生。一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”,提示郁而病生,郁久病重的观点。肝失疏泄,气机郁结则瘀血内生,血脉不通,脏腑经络运行不畅,诸窍闭塞,积久生瘤[10]。除此之外,有学者认为血液高凝状态除易导致动、静脉血栓外,也会促进肿瘤转移[11]。外邪致病,不外风、寒、暑、湿、燥、火,王教授认为诸邪均可归为“毒”,“毒”与肿瘤的形成密切相关。《诸病源候论》有“恶核者,内里忽有核累累如梅李,小如豆粒……此风邪夹毒所成”,这里指的是风邪蕴毒。《内经》曰“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也”,此指寒毒致病。《仁斋直指方论(附遗补)》中“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂,毒根深藏”,强调的是热毒。因此,王教授认为郁、毒、瘀为消化道恶性肿瘤发病的基本病机,理气活血、抗癌解毒乃治病关键。
王教授指出,在疾病的诊疗过程中,病证往往复杂多变,当树立整体观念,四诊合参,集理法方药于一体,辨证论治。治疗消化道恶性肿瘤,王教授以扶正抗邪为总则,根据病机及证型确立健脾和胃法、疏肝活血法、解毒散结法、阴阳调和法。若证型虚实夹杂,治法当联合使用。
2.1 健脾和胃法 脾胃乃人体气机升降之枢纽,亦为气血生化之源。《素问·刺法论》曰“正气存内,邪不可干”。《内经》云“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。消化道恶性肿瘤患者常伴有乏力、食欲不振、腹胀腹痛等症状,究其原因,为中焦脾胃亏虚、运化腐熟失司所致。王教授临证强调顾护中焦脾胃之气,慎用性烈攻伐之药。常选用不燥不热、补性平和之四君子汤、理中丸等,若脾胃虚甚,则加黄芪、山药,二药合用,补而不滞,养而不腻,共奏益脾养胃之效。除此之外,王教授善加当归、白芍,因脾兼统血之职,脾虚统血无力,血溢脉外则瘀、则虚,当归补血偏温阳,性动而主走,白芍补血擅养阴,性静而主守,二者配伍,寒温同用,动静相宜,补血不留瘀,行血不耗血。胃以通为补,脾以运为健,对于消化道恶性肿瘤患者,王教授用焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)健脾开胃,消食化积,缓解患者食积不下,胃脘胀痛之症,三者相须为用,又可舒畅气机。
2.2 疏肝活血法 王教授认为,气血乃人之根本,肝主疏泄,调畅气机,又主藏血。肝气条达,情志舒畅,则血脉流利。若肝气郁结,气行不畅,行血失司,则血行瘀滞,日久痰湿瘀毒阻滞脏腑经络,壅积成瘤。《内经》云“气血失和,百病乃变化而生”。夫治万病,不忘调畅气血。消化道恶性肿瘤并伴有情绪低落、胁肋胀痛、纳呆腹胀,舌有瘀点,脉弦或弦涩者,疏肝活血尤为重要。因此,王教授常用药性平和的逍遥散加减及疏肝理气的代表方柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳三味理气之品配伍川芎、丹参、牡丹皮三味活血之品,白术、茯苓二味益气之品配伍当归、白芍二味养血之品,且肝体阴而用阳,在此加用当归、白芍滋养肝阴,防止疏肝太过而耗伤肝阴。诸药合用,肝脾同治,气血同调,使疏肝而不伤气,活血而不耗血。
2.3 解毒散结法 王教授认为,中医学中的“毒”涉及风毒、痰毒、湿毒、寒毒、热毒等,就消化道恶性肿瘤而言,诸毒邪壅积,阻于上焦,则发为食管癌,可见进食哽噎、吞咽困难等;阻于中焦,发为胃癌,可见食欲不振、腹胀腹痛、嗳气呕吐等;阻于下焦,则发为肝癌、胆管癌、肠癌等,可见胸胁闷胀、纳呆腹胀、便血等。《素问·评热病论》曰“邪之所凑,其气必虚”。故攻邪时当加一些扶正之品,以防攻伐太过,损耗气血津液。王教授临证治疗中善用开郁正元散加减。开郁正元散出自李梃《医学入门》,由白术、青皮、陈皮、制香附、炒山楂、炒神曲、炒麦芽、海粉(海蛤壳代)、桔梗、茯苓、砂仁、延胡索、甘草各等份组成,有利气行血、和中消导功效,临床多用于治疗胃脘胀满疼痛、恶心呕吐、食欲不振、胸闷胁胀等。方中白术、甘草二药合用,健脾益气,缓急止痛。茯苓、陈皮祛湿化痰,理气健脾,茯苓与白术配伍,前者利水助运,走而不守,后者健脾补中,守而不走,二者相辅相佐,使补而不滞。现代药理研究表明,茯苓多糖还有明显的抗肿瘤活性[12]。青皮疏肝止痛,香附行气止痛,二者合用增加疏肝理气之效。延胡索活血化瘀,砂仁行气调中,化湿开胃,炒山楂、炒神曲、炒麦芽消食化滞,海粉化痰软坚,桔梗宣肺祛痰,甘草调和诸药。王教授认为,开郁正元散组方严谨,气血兼顾,补泻兼施,和中有消,刚柔并济,实乃治疗中焦脾胃亏虚、气血不畅、浊毒郁结不散之良方。痰瘀毒邪交集,日久形成结块,王教授于原方基础上加冬凌草、清半夏、醋鳖甲等散结消肿。现代药理研究显示,半夏中的豆甾醇和黄芩苷等化合物有明显的抗癌疗效[13]。
2.4 阴阳调和法 王教授临证观察到,消化道恶性肿瘤晚期患者多现阴虚阳盛或阳虚阴盛亦或阴阳俱虚之证。对于阴虚阳盛者,王教授认为肿瘤晚期,正不胜邪,痰瘀毒邪乘胜肆虐,癌势煊赫,耗气伤津,此为阳毒,主要症见口干、口苦,消瘦,烦躁易怒,盗汗,便秘,舌红,少苔,脉弦细等。对此,王教授常用生地黄、麦冬、玉竹、山药、金银花、连翘、石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等滋阴养液,清热解毒,较少选用苍术、陈皮等温燥之品。阳虚阴盛者,王教授指出寒主收引,凝滞气机,故体质偏寒者,易于患瘤。《难经·五十五难》云“积者,阴气也”。抗癌药多为寒凉解毒之品,服药日久,阳损气亏。阳虚阴盛者多伴纳呆腹胀,呕吐,四肢发凉,或见肢体水肿,便溏,舌淡,苔白腻,脉沉弱等。王教授常用附子理中汤加山药、茯苓、山茱萸等温补脾肾之阳,以顾护先天、后天之本。王教授建议阳虚体寒者日常可练太极拳、八段锦等强身健体,引邪外出。阴阳俱虚者,王教授认为患者或因手术、放化疗、长期服药使得机体损耗过度,元气大伤,或因病久情志抑郁、纳食不佳,正气羸弱,邪气更盛,终至气血耗竭,阴阳离决。阴阳俱虚多伴周身乏力,气短,汗多,精神不振,纳差,嗜睡,舌淡,苔薄白或少苔,脉细或虚大无力等症。王教授善用四逆汤温中散寒,回阳救逆,佐黄芩、黄连防温燥太过,熟地黄、枸杞、女贞子补肾益精,黄芪、白术、甘草益气健脾,当归、白芍、阿胶养血补血。诸药合用,阴阳协调,气血安和,正气存内,抗邪有力,祛病延年。
消化道恶性肿瘤部位不同,伴随症状相异,因此对于不同部位的兼证王教授强调在辨证论治、明确治法基础上对所选方药灵活化裁,树立整体观念的同时也应具体问题具体分析。
3.1 食管癌、胃癌 食管癌、胃癌属中医学“噎膈”胃痛”“胃反”等范畴[14]。食管癌进食梗阻明显者,加竹茹、木香、赭石、柿蒂降逆止呃,宽膈理气;食管癌胸膈痞闷、呕吐痰涎明显者,加厚朴、清半夏、紫苏叶行气化痰,燥湿除满;食管癌胸膈疼痛、面色晦暗者,加柴胡、牛膝、赤芍、郁金疏肝行气,活血止痛。胃癌腹痛难耐者,加白芍、甘草、延胡索、丹参缓急止痛;胃癌恶心、呕吐、腹胀明显者,加半夏、竹茹、枳实降逆止呕,消积除胀;胃癌大便黏滞不爽者,加枳实、黄芩、茵陈消积导滞,清利湿热。
3.2 肝癌、胆管癌 五脏六腑中,肝与胆关系密切。从解剖学上,肝位于腹腔,横隔之下,右胁之内,胆附着肝之下。从经络上,肝与胆相互络属。肝癌、胆管癌厌食、恶心呕吐明显者,加清半夏、竹茹、生姜降逆止呕;伴腹水、下肢水肿者,加薏苡仁、泽泻、藤梨根利水消肿;伴面目发黄亦或小便黄赤、大便秘结者,加茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄;癌肿明显且伴胁肋部胀满疼痛者,常用炒栀子、桃仁、芒硝、三棱、莪术、生姜、大枣等药物碾碎外敷患者肝区以活血散结,疏肝止痛。
3.3 肠癌 肠癌中以直肠癌和结肠癌多见,中医古籍中将其归为“肠风”“肠蕈”“癥瘕”“便血”“锁肛痔”等范畴[15]。临证中若合并便血者,加槐花、地榆、白及止血;若合并腹胀、便秘者,加枳实、厚朴、大黄行气除满,泻热通便;若腹痛明显者,加白芍、牡丹皮、八月札理气活血止痛;若伴远处转移者,加白术、黄芪、当归扶正,另加海藻、生牡蛎、夏枯草、全蝎解毒散结抗癌。
张某,男,69岁。2021年11月20日初诊。主诉:腹胀4个月,食欲不振1个月。现病史:患者2021年7月初无明显诱因出现腹胀,进食后明显,未重视,随后腹胀加重,时伴有腹痛,自行口服消胀止痛的中成药后症状未见明显缓解。肝脏彩超示:肝内不均匀低回声区,建议进一步检查;肝囊肿;脾大。患者遂于几日后查腹部增强CT示:肝右叶弥漫性病变,考虑肝癌;肝硬化、脾大;少量腹水。肿瘤标记物:癌胚抗原97.30 ng/mL,甲胎蛋白1002 ng/mL。2021年8月3日患者行肝右叶大部切除术。术后病理示:肝脏肿瘤,中-低分化肝细胞性肝癌。2021年8月30日行FOLFOX4(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)方案化疗,化疗4个周期。2021年10月15日化疗结束。患者平素易怒,恣食肥甘,饮酒史40余年。自诉化疗后出现食欲不振、腹胀,时有腹痛,间断恶心、呕吐等症状。刻诊:乏力,食欲不振,情绪低沉,腹胀、腹痛,进食后加重,恶心,纳差,寐尚可,小便黄赤,大便难下,2～3日1次。舌淡红,苔薄黄稍腻,脉弦滑。西医诊断:肝恶性肿瘤。中医诊断:肝癌。证属脾虚气滞,湿热内结。治宜健脾理气,清热除湿。药物组成:白术15 g,黄芪15 g,山药15 g,柴胡12 g,麸炒枳壳15 g,陈皮10 g,制香附10 g,当归12 g,白芍15 g,延胡索15 g,茵陈15 g,栀子12 g,大黄6 g,醋鳖甲20 g,清半夏8 g,茯苓20 g,砂仁10 g,炒山楂30 g,炒神曲30 g,炒麦芽30 g,炙甘草10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。服14剂。2021年12月4日二诊,腹胀、腹痛较前减轻,大便次数增加,每日1～2次,小便可。仍诉疲乏,食欲不佳,恶心,下肢轻度水肿,舌淡红,苔薄白,脉弦。初诊方去大黄,茵陈减为10 g,炒山楂、炒神曲、炒麦芽减为20 g,加竹茹12 g、生姜10 g、泽泻10 g、薏苡仁20 g。服14剂。2021年12月25日三诊,诸症缓解,食欲较前明显增强,纳食量可,自诉服药后胃怕凉,易汗出,舌淡暗,苔薄白,脉弦紧。二诊方去茵陈,加干姜10 g、五味子6 g,黄芪加至20 g。2022年3月电话随访,患者诉上述症状均明显改善,仍间断服用该方,生活基本自理。
按:本例患者为老年男性,素体本弱,且嗜食肥甘厚味,过量饮酒。肥则易生痰湿,酒能化热伤阴,湿热之邪蕴结成毒,内攻肝胆,肝胆之毒结聚不散,不断攻伐自身正气,正气受癌毒攻伐日久,导致中焦脾胃进一步受损,脾虚气弱,气血津液运化失司,胃气上逆,故见腹胀、食欲不振、恶心等症状,《素问·厥论》指出“脾主为胃行其津液者也”。饮食水谷进入胃中,若无脾之运化,营养精微难以被人体吸收,则现倦怠乏力之症。脾主土,肝主木,脾虚湿盛,易致土壅木郁,肝郁气滞,无力行血,致血行瘀滞,不通则痛,故见腹痛。因此,王教授治疗此病以健脾和胃法联合疏肝活血法与解毒散结法,使脾健得运,肝气得疏,邪退自安。初诊方中白术性甘、苦、温,归脾、胃经,被誉为“补气健脾第一要药”,重用白术为君,旨在发挥其益气健脾之功。加黄芪、山药意在助白术健脾之力。有研究发现,黄芪皂苷、黄芪多糖等成分对肿瘤有不同程度的抑制作用[16]。柴胡、枳壳为臣,取其疏肝理气之功,缓解患者情绪低沉、腹胀之症。陈皮、香附亦可增加臣药理气之力。当归补血活血,润肠通便,甘补辛散,为血中气药,白芍养血敛阴,柔肝止痛,可缓解患者腹痛症状,二药配伍,亦为臣药。延胡索活血行气止痛,加入本方一则助当归活血,二则助白芍止痛,使补而不滞,在此为佐药之用。茵陈、栀子、大黄为茵陈蒿汤的组成成分,共为佐药,重在发挥其清热利湿泻火、通利小便之功效。醋鳖甲、清半夏亦为佐药,旨在发挥其软坚散结、抗癌解毒之功效,其中半夏有降逆止呕作用,可缓解患者恶心症状。茯苓、砂仁健脾胃,化湿利水,同为佐药。炒山楂、炒神曲、炒麦芽同为佐药,三药合用,一则健脾开胃以消食,二则消胀除满以通便,缓解患者食欲不振、腹胀、大便难下之症。炙甘草调和诸药,为使药,兼以缓解腹痛之症,同时也发挥解毒之效。二诊时患者全身热象减退,有由热转寒之兆,仍以脾胃虚弱为主,患者仍诉恶心、纳呆, 王教授根据患者舌脉及症状,在初诊方基础上加竹茹、生姜和胃降逆止呕。患者下肢轻度水肿,故加泽泻、薏苡仁利尿消肿。三诊时王教授根据患者病症变化加减用药,去茵陈,加干姜温中散寒,五味子收敛止汗,并将黄芪加量补气升阳,固表止汗。始终不离病机之本,多选用平和中正之品,使药物直达病所,防止补泻太过,留邪伤正。
消化道恶性肿瘤涉及食管、胃、肝、胆管、肠等部位的癌变,是威胁我国居民生命健康较为常见的一类恶性肿瘤[17-20],具有起病隐匿、病机复杂、病情迁延难愈的特点,因此临证中准确把握病机尤为重要。王教授治病以整体观念为基础,四诊合参,因人治宜,强调辨病与辨证相结合,尤重气血津液及脏腑阴阳的综合调理,根据疾病的发生及演变过程,制定不同阶段的治疗策略。王教授认为,消化道恶性肿瘤的发生发展不外乎虚、郁、毒、瘀。虚乃脾胃亏虚,为发病之本。郁、毒、瘀则分别指肝气郁结、具有六淫之性的毒邪及瘀血内集,也是疾病发生的重要条件,治疗上以扶正抗邪为大法,标本兼顾,攻补兼施,应用健脾和胃、疏肝活血、解毒散结、阴阳调和等治疗方法,在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者生活质量[21]。王教授根据肿瘤部位及症状不同,在所选方药基础上灵活化裁,用药药性较为平和,无过于峻猛之品,药物配比贴合经典,药量应用法度严谨,形成了自己独特的治疗体系。
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