康 丽 陈 敏 覃海知 王欣欣 孙利娟 余自淑
(1.四川省成都市第三人民医院中医科,四川 成都 610031;2.四川省成都市第三人民医院妇产科,四川 成都 610031)
不全流产指妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内。不全流产属于中医学“堕胎”“小产”“产后恶露不绝”等范畴。早在汉代《金匮要略》即有半产之名。至隋代《诸病源候论》有“妊娠堕胎后血出不止候”“妊娠堕胎衣不出候”的论述,指出了堕胎损伤经脉,故血不止;堕胎后血与寒邪相合则血涩,故胞衣不出,此乃堕胎的危重症,可致死。明代《女科撮要·小产》有“盖大产如粟熟自脱,小产如生采,破其壳,断其根蒂,岂不重于大产”,指出了小产对人体的伤害更大。明末清初女科医家傅青主总结前世医家经验,创立了“已小产而血大崩,宜散其瘀而不可重伤其气”的施治原则。如何有效促进组织排出,减少阴道出血时间,减少感染率和二次清宫率,帮助子宫修复;从远期疗效来说,如何防治月经不调、盆腔炎性疾病、宫腔粘连、继发不孕等并发症,仍是目前临床探索的方向[1]。中医药治疗不全流产,不良反应小,疗效显著[2-3]。2020年4月至2022年6月,我们在米非司酮片治疗基础上应用抵挡汤合寿胎丸加减治疗不全流产30例,并与米非司酮片联合产妇安颗粒治疗30例对照观察,结果如下。
1.1 一般资料 全部60例均为我院妇科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组30例,平均年龄(25.00±4.27)岁;既往月经周期(28.50±2.71)天;怀孕次数1～3次;宫腔残留物大小(0.63±0.29) cm;平均血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(950.99±163.55) U/L。对照组30例,平均年龄(24.66±4.79)岁;既往月经周期(29.10±2.50)天;怀孕次数1～3次;宫腔残留物大小(0.68±0.49) cm;平均血清β-HCG(961.49±187.93)U/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 参照2019年《不全流产保守治疗专家共识》[4]:宫腔内妊娠物残留时间短(阴道出血时间≤14天);B超提示宫腔内存在混合样结构,或为稍强回声伴或不伴血流信号(直径≤2.5 cm);血清β-HCG阳性(≤2000 U/L);既往月经正常。
1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准;临床治疗完整,对本研究知情同意者;无精神、语言障碍者。
1.2.3 排除标准 阴道出血明显多于平时月经量者;心、肝、肾等重要脏器功能损害及存在已知药物过敏或禁忌证;不能排除异位妊娠者;怀疑与妊娠滋养细胞疾病相关患者;不接受中药口服治疗或不愿意接受药物保守治疗患者;无随访条件者;口服用药无效,需行清宫术者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予米非司酮片(华润紫竹药业有限公司,国药准字H10950003)25 mg,每日2次口服,连用3天。产妇安颗粒(成都神鹤药业有限责任公司,国药准字Z19993146)6 g,每日2次口服,连用2周。
1.3.2 治疗组 予米非司酮片25 mg,每日2次口服,连续服用3天。抵挡汤合寿胎丸加减。药物组成:水蛭6 g,桃仁10 g,生大黄5 g,当归30 g,川芎10 g,菟丝子30 g,桑寄生30 g,续断30 g,阿胶10 g,益母草30 g,茜草炭15 g,人参10 g,白芍30 g。随症加减:腹痛加草红藤30 g、败酱草30 g、香附30 g、延胡索15 g;血色暗、血块多加莪术10 g、红花5 g、炮姜10 g;血色淡、体倦乏力加黄芪30 g、炒白术15 g;乳房胀痛加柴胡30 g、丝瓜络15 g;腰酸痛加杜仲30 g、牛膝30 g。2日1剂,由我院中药房统一煎制,煎4袋,每袋150 mL,每日2次,每次1袋口服。7剂,连用2周。
1.4 观察指标及方法 ①观察2组治疗后阴道出血时间、月经复潮时间。②复查2组治疗1周后血清β-HCG。③治疗1、2周后复查B超(经阴道B超),监测子宫内膜厚度。④月经来潮后21天,复查B超,比较2组患者子宫动脉血流参数子宫动脉血流阻力指数(RI)、子宫动脉搏动指数(PI)、螺旋动脉收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速(S/D)水平。⑤随访3个月经周期,比较2组治疗前、随访时月经量变化。根据Higham标准月经失血图法(PBAC)[5]评分,统计每一片卫生巾的血染面积,血染面积≤卫生巾面积的1/3 记 1 分,卫生巾面积的1/3<血染面积≤卫生巾面积的3/5记 5分,血染面积>卫生巾面积的 3/5记20 分。患者自行记录每片卫生巾的评分,使用数量及行经天数,计算 PBAC 评分。⑥随访3个月经周期,比较2组治疗前、随访时症状评分变化。参照《中医病证诊断疗效标准》[6]评估小腹胀痛、腰骶酸痛、经色经质、乳房胀痛、月经后期评分,以四级评分法(3、2、1、0)评定,分数与症状严重程度呈正相关。
1.5 疗效标准 比较2组治疗1、2周疗效。有效:阴道出血停止,复查阴道B超提示宫腔内异常回声直径减少≥50%,β-HCG下降≥50%;无效:阴道出血未停止,复查阴道B超提示宫腔内异常回声直径减少<50%,β-HCG下降<50%,以上3条符合其中任意1条均为无效[6]。
2.1 2组治疗1周疗效比较 治疗组治疗1周有效率86.7%(26/30),对照组治疗1周有效率70.0%(21/30),治疗组治疗1周疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗1周疗效比较 例(%)
2.2 2组治疗2周疗效比较 治疗组治疗2周总有效率100%(30/30),对照组治疗2周总有效率96.7%(29/30),2组治疗2周疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组治疗2周疗效比较 例(%)
2.3 2组阴道出血时间、月经复潮时间比较 治疗组阴道出血时间少于对照组(P<0.05);2组月经复潮时间均推后,比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组阴道出血时间、月经复潮时间比较 天,M(P25,P75)
2.4 2组治疗1周后血清β-HCG水平比较 治疗组平均血清β-HCG(155.72±78.60) U/L,对照组平均血清β-HCG(176.23±87.43) U/L,2组平均血清β-HCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5 2组子宫内膜厚度比较 治疗组治疗1周后子宫内膜厚度(5.11±0.68) mm,治疗2周后子宫内膜厚度(8.77±0.59) mm。对照组治疗1周后子宫内膜厚度(5.26±0.62) mm,治疗2周后子宫内膜厚度(8.30±0.49) mm。治疗1周后2组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后2组子宫内膜厚度均较本组治疗1周后增加(P<0.05),治疗组治疗2周后子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。
2.6 2组治疗前后子宫动脉血流参数比较 2组治疗后RI、PI、S/D水平均较本组治疗前改善(P<0.05);治疗后治疗组RI、PI、S/D改善均优于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后子宫动脉血流参数比较
2.7 2组治疗前、随访时月经量评分比较 治疗组治疗前月经量评分(35.45±5.51)分,随访时月经量评分(36.10±5.27)分;对照组治疗前月经量评分(36.51±5.43)分,随访时月经量评分(34.17±5.61)分。治疗组治疗前与随访时月经量评分比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组随访时月经量评分较本组治疗前减少(P<0.05);2组随访时月经量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.8 2组治疗前、随访时症状评分比较 与本组治疗前比较,随访时治疗组小腹胀痛、腰骶酸痛、乳房胀痛评分和总评分降低(P<0.05),对照组小腹胀痛、腰骶酸痛、月经后期评分和总评分升高(P<0.05);2组随访时小腹胀痛、腰骶酸痛、月经后期评分和总评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组治疗前、随访时症状评分比较 分,M(P25,P75)
近年来,采取人工流产方式终止妊娠的人数逐年增多,呈现年轻未育者比例高、单人流产次数多等特点[7]。不全流产作为人工流产常见并发症,发病数也呈逐年上升趋势。若不及时处理,宫腔内残留的组织激化,与子宫壁紧密粘连,影响子宫收缩,不利于血窦关闭,导致阴道出血时间长,增加宫腔内感染和宫腔粘连的风险,甚至引发失血性休克[8-9]。人工流产手术引起的子宫内膜基底层的损伤、女性体内激素水平的急剧改变导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能发生改变,继发生殖道感染等,后期易发生月经不调、宫腔粘连、盆腔炎性疾病、继发不孕等疾病[10]。
不全流产临床治疗包括清宫术、药物治疗。清宫术为宫腔内有创操作,临床治愈率高,但对子宫内膜的再次伤害也是不可忽视的。药物治疗主要包括前列腺素类药物、米非司酮以及中医药治疗。米非司酮作为药物保守治疗常用药,其机制是作为抗孕激素受体拮抗剂,作用于子宫蜕膜,竞争性结合孕酮受体,促进蜕膜组织坏死,促进滋养细胞变性,降低血清β-HCG水平。坏死的蜕膜释放前列腺素,能促进宫颈软化,利于宫内残留组织及时排出宫腔。该方法治疗不全流产的有效率为61.6%～100%[11]。产妇安颗粒是由产后经方生化汤加益母草、干姜化裁而来,祛瘀生新,促进恶露排出,联合米非司酮治疗不全流产,能提高治疗有效率,促进子宫内膜的生长,减少阴道出血量及出血时间;从远期疗效来说,能防治月经不调、盆腔炎性疾病、宫腔粘连、继发不孕等并发症。
中医学认为,不全流产的病位在胞宫,与肾脏关系密切。盖肾藏精主生殖,为先天之本,元气之根。女性的经、带、孕、产等均依赖肾精气的滋养。与瓜熟蒂落的自然生产不同,人工流产乃瓜未熟而强采之,必伤其肾,肾气受损,冲任不固,血海不充,导致肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱。金刃器械直接作用于胞宫,损伤血脉,血脉运行受损,加之胎堕未尽,留于胞宫,留而为瘀;胞门未闭,风寒湿热等邪乘虚而入,损伤胞宫,瘀阻胞脉,血不归经,恶血不去,新血难生,恶血久结成癥,导致阴道出血不止。此时的病机主要为“肾虚血瘀”,治以逐瘀消癥、补肾调经为法,予抵挡汤合寿胎丸加减治疗。抵挡汤出自《伤寒论》,主治太阳蓄血证,原方由水蛭、虻虫、桃仁、大黄4味药组成。不全流产术后宫内组织残留、腹痛、阴道出血症状与蓄血证的邪热传里,与血相结于少腹,血热瘀结,少腹急强或硬满症状相似。清代名医尤在泾在《伤寒贯珠集》指出“瘀热在里者,其血难动,故须峻药,以破固结之势也”,故以此立方。水蛭首载于《神农本草经》,其“治恶血、瘀血、月闭、破血癥积聚”,有祛恶血瘀血、消血癥积聚功效。用当归、川芎代替虻虫,一是减缓抵挡汤破血逐瘀之势,免伤正气;二是当归有补血活血、祛瘀生新作用;川芎为血中气药,可引药上行头目,下至血海。两药合用,于补血之中行逐瘀之势,使补而不滞。桃仁活血化瘀,生大黄与诸药同煎,取其入血分而逐瘀之力专之效。寿胎丸出自《医学衷中参西录》,由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶4味药组成。菟丝子性辛,补肾养精,益阴而固阳,守而能走,为补肾安胎要药;桑寄生补肾精,固冲任;续断补肝肾,通血脉;阿胶滋阴补血且能止血。全方补肾固冲,养血通经。益母草味辛微苦、微寒,活血调经。《本草汇言》载“益母草,行血养血,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,诚为血家之圣药”。茜草味苦性寒,入肝经,炒炭用有凉血化瘀止血功效。两药配伍使用,祛瘀生新。白芍养血敛阴,缓急止痛。与当归配伍,血和则肝和,血充则肝柔。人流不全患者,本就气血亏虚,有形之血不能速生,无形之气应该急固,用人参补元气,预防逐瘀之药损伤正气。体现产后治疗“勿拘于产后勿忘于产后”原则。诸药配伍,共奏逐瘀消癥通络、补肾固冲、补气养血调经之效。瘀血得下,新血续生,阴道出血自止;肾气充盈,任冲脉通,经水如期而至;女子以血为本,气血调和,血旺则经调而有子嗣。现代药理研究认为,水蛭中含有的一种活性蛋白单体成分(Ⅱ)具有较强的抗早孕作用[12],与米非司酮联用,可提高蜕膜组织坏死率。益母草中含有水苏碱、益母草碱等成分[13],该成分能兴奋子宫平滑肌,收缩子宫内膜的表层血管及子宫螺旋血管,有效促进宫内残留蜕膜组织以及绒毛排出,达到帮助子宫收缩、止血效果[14-15]。水蛭中的有效成分水蛭素,有良好的抗血小板聚集、抗炎、改善血液流变性作用[16]。周航等[17]研究结果表明,寿胎丸的潜在活性成分能调控血管内皮生长因子(VEGF),VEGF参与蜕膜血管生成反应过程,促进新血管生成。改善子宫、卵巢的血供,促进子宫内膜增生,是寿胎丸补肾、固冲、养血的关键生物作用。方中续断、桑寄生、菟丝子有类雌激素的作用,可双向调节女性下丘脑-垂体-卵巢的性腺轴功能,促进卵泡发育,改善子宫内膜的容受性[18]。益母草中的益母草碱能作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,提升其分泌功能,调节体内激素水平[19],帮助子宫内膜修复及月经的恢复。
临床治疗不全流产,促进残留胚胎组织坏死、剥落、排出,帮助子宫收缩是治疗关键,也是判定药物治疗是否有效的依据。本研究结果显示,治疗组治疗1周疗效优于对照组(P<0.05),阴道出血时间少于对照组(P<0.05)。说明抵挡汤合寿胎丸加减治疗不全流产疗效更佳。
人工流产术的宫腔操作使子宫内膜受损,同时破坏了宫颈的防御机制,增加了生殖道感染的风险。减少阴道出血时间和快速修复子宫内膜,能降低生殖道感染和子宫内膜感染的风险,避免宫腔粘连[20]。子宫动脉是供应子宫内膜生长的主要血管,组织中的血液供应、血流阻力以及血液循环状态是决定子宫内膜生长发育的先决条件[21]。子宫动脉血流检查有助于监测子宫内膜生长发育情况及子宫恢复情况。本研究结果显示,治疗2周后2组子宫内膜厚度均较本组治疗1周后增加(P<0.05),治疗组治疗2周后子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。
2组治疗后RI、PI、S/D水平均较本组治疗前改善(P<0.05);治疗后治疗组RI、PI、S/D改善均优于对照组(P<0.05)。说明治疗组子宫内膜增长优于对照组,子宫动脉血流参数改善优于对照组。证明抵挡汤合寿胎丸加减治疗不全流产能促进内膜生长,帮助子宫恢复,预防感染和宫腔粘连。
从远期疗效来看,治疗组临床症状改善主要表现在小腹胀痛、腰骶酸痛、乳房胀痛方面,对照组随访3个月经周期,月经量较治疗前减少,临床症状加重,主要表现在小腹胀痛、腰骶酸痛、月经后期方面。分析原因,治疗组在用活血化瘀药基础上予逐瘀峻药水蛭,治恶血、瘀血,逐瘀消癥,使祛邪不留瘀。配合补肾养血中药,积极纠正不全流产对人体气血、肾气、冲任功能损伤,有效调节了女性肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴。全身气血通畅,通则不痛;腰为肾之府,肾气盛,则经水按期而至,腰骶酸痛亦缓解。现代药理研究表明,补肾类中药大多具有类雌激素样作用[22]。配伍活血化瘀类中药能改善盆腔血液流变,加速盆腔血液循环,有效改善生殖器官血液循环及盆腔内环境[23],为内膜的修复和再生、月经的正常来潮和症状的改善提供了物质基础和环境条件。
综上所述,抵挡汤合寿胎丸加减治疗不全流产,能提高临床疗效,缩短阴道出血时间,改善子宫动脉血流参数。从远期疗效看,对月经不调、宫腔粘连、盆腔炎性疾病有积极防治作用,能有效改善临床症状,远期治疗效果及作用机制有待进一步深入探讨。
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