温瑞丽 陈启波 李 强 陈 丽 古丽红 梁万仟
(1.广西壮族自治区荣誉军人康复医院康复医学科,广西 柳州 545000;2.广西壮族自治区人民医院康复科,广西 南宁 530016)
卒中是全球第二大死亡原因和第三大致残原因[1]。2020年流行病学调查表明[2],卒中是我国成人致死、致残的首位病因,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。超过60%的卒中患者存在不同程度的上肢运动功能障碍,导致患者日常生活活动能力受到不同程度的限制,改善上肢运动功能是卒中康复的重要目标。目前恢复上肢功能的治疗方法主要包括药物治疗、物理疗法、作业疗法等,但疗效有限[3]。因此,寻找更好的康复训练方法对改善患者预后有积极意义。
任务导向性镜像疗法的动作学习以镜像视觉反馈为主,通过镜像重塑的神经网络加强了神经元传导作用,重建的神经网络代替失去功能的神经系统,提高患者肢体运动功能。镜像疗法涉及动作观察、运动想象、模仿学习等过程,同时作为一种双侧训练,利用“幻象”提供的视觉反馈作用于大脑,使支配患手运动的神经元被激活,促进脑功能重组[4]。扶正补土针灸法属于针灸疗法,针灸通过强烈的针感刺激,增强肌肉的收缩功能,深部的脊髓神经能接收到信号,刺激大脑中枢,促使其与卒中受损的神经组织网络的神经突触建立联系,利用神经感觉传导促使患肢肌肉进行主动性收缩,修复、重塑未完全损坏的神经,以便其神经支配的主导作用恢复,从而使运动功能恢复[5]。同时结合灸法疏通肢体经络,调节脏腑气血,以达到治疗目的。2019年12月至2021年6月,我们应用扶正补土针灸法联合任务导向性镜像疗法治疗老年卒中后偏瘫36例,并与任务导向性镜像疗法治疗36例对照,观察对患者上肢功能恢复的作用,结果如下。
1.1 一般资料 全部72例均为广西壮族自治区荣誉军人康复医院康复医学科患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组36例,男21例,女15例;年龄58～73岁,平均(65.47±7.47)岁;平均病程(54.11±8.26)个月;脑梗死22例,脑出血14例。对照组36例,男23例,女13例;年龄57～73岁,平均(65.39±7.43)岁;平均病程(53.98±8.23)个月;脑梗死20例,脑出血16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 符合《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》中卒中诊断标准[6],经头颅CT或MRI检测确诊为脑梗死、脑出血。
1.2.2 纳入标准 均为单侧肢体偏瘫;年龄60～75岁;Brunnstrom偏瘫运动功能分级[7]Ⅲ级以上;简易精神状态量表(MMSE)评分[8]>24分;首次发病,视力正常或矫正后正常;本研究经广西壮族自治区荣誉军人康复医院医学伦理委员会批准,患者自愿签署同意书。
1.2.3 排除标准 晕针、再次发病或处于急性昏迷期者;伴精神障碍,或认知功能、严重肝肾功能异常者;合并血液、内分泌系统疾病,或存在影响肢体功能的疾病者;中途放弃诊疗或转院就诊者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 接受任务导向性镜像疗法。①治疗前指导患者双上肢置于悬吊袋内,避免患侧重力对康复效果产生影响。操作完毕后,叮嘱患者将双侧上肢置入镜盒中;②治疗过程中任务设定时由近端开始,并根据患者恢复及耐受过渡到远端,从粗大活动转变为精细活动,从非物活动过渡到及物活动。任务导向性镜像疗法内容包括:肩前屈、肘屈伸、前臂旋转、腕关节运动、手部活动训练(如手抓、握及伸展)、拇指外展或旋转等;③任务导向内容包括擦桌子、抓物、高台取及放杯子、翻转卡片、独立饮水、捡弹珠、夹夹子、捏橡皮筋等,上述任务重复进行,每日30～40 min,每周训练5次。
1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合扶正补土针灸法。①积极评估患者上肢功能,并选择针对性的刺激穴位。针刺取穴:曲池、足三里、三阴交、合谷、委中、肩髃;火灸取穴:气海、关元、肾俞、脾俞、肝俞。双侧穴均取双侧。②针刺方法:取侧卧位,对针刺穴位进行常规消毒,并采用0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司)针刺上述穴位。针刺过程中垂直进入,提插捻转手法,以针刺部位酸胀为宜,待针刺得气后留针30 min。针刺过程中指导患者尽可能用鼻腔深呼吸,直至出针,拔针后立即用棉球按压,保证针孔自然封闭,每周治疗3次,连续治疗12周。火灸方法:取仰卧位,准备完毕后开启灸盒,取火灸灸条2～3 cm,点燃灸条后借助大针头进行固定,灸盒保持竖立,置于气海、关元,并借助毛巾固定灸盒,待火焰燃烧至灸盒口时将大头针取出,并推出灸条,再次固定后继续使用。操作期间以患者感觉温热、皮肤潮红为宜,每次治疗20～30 min,其余穴位操作方法与气海、关元相同,每周3次。
1.3.3 疗程 2组均连续干预12周。
1.4 观察指标及方法
1.4.1 上肢功能 2组治疗前后采用Fugl-Meyer运动功能评分量表上肢部分(FMA-UE)[9]评估患者上肢运动功能,评估近端肢体(18项)、腕(5项)、手(7项)及整体协调能力(3项),各条目总分2分,量表总分66分,得分越高说明上肢功能越佳。
1.4.2 日常生活能力及肌张力 2组治疗前后采用改良Barthel指数(量表总分100分,得分越高,日常生活能力越强)[10]、改良Ashworth量表[11](量表总分4分,0级为无肌张力增高,记0分;Ⅰ级为肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时在关节活动度(ROM)之末时呈现最小阻力,记1分;Ⅰ+级为肌张力轻度增加,在ROM后50%范围内出现突然卡住,记1.5分;Ⅱ级为肌张力增加明显,在通过ROM大部分时,肌张力明显增加,记2分;Ⅲ级为肌张力严重增高,被动运动困难,记3分;Ⅳ级为强直,受累部分被动屈伸时呈强直状态,记4分)评估患者日常生活活动能力及肌张力。
1.4.3 满意度及依从性 2组治疗后采用通用满意度及依从性调查问卷对患者满意度(康复方法、服务态度、康复效果)和依从性(定期复查、遵医锻炼、定期治疗)进行调查,各项总分100分,≥90分为满意/依从,统计满意和依从例数。
2.1 2组治疗前后FMA-UE评分比较 2组治疗后FMA-UE评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后FMA-UE评分比较 分,
2.2 2组治疗前后日常生活能力及肌张力比较 2组治疗后日常生活能力及肌张力均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后日常生活能力及肌张力比较 分,
2.3 2组满意度及依从性比较 治疗组满意度及依从性均高于对照组(P<0.05)。见表3。
年龄是影响卒中发生的重要因素[12]。目前已有研究显示,55岁以上人群每增长10年卒中的发生率就增加1倍,且大约75%的卒中事件发生在年龄≥65岁人群中,老年人群卒中发病率高于年轻人,同时死亡率、致残率也显著升高[13-15]。除了卒中发生的常见危险因素外,对老年人来说,步行速度、握力、感染、肾功能、衰弱状态也是影响卒中发生和功能恢复的重要因素。老年人由于脏器功能减退等,不仅卒中发生率高,卒中后的功能恢复也较差[16]。为提高老年卒中患者上肢功能,应采取相应的干预措施。有研究表明,任务导向性镜像疗法能实现运动想象疗法与功能训练的结合,有助于提高患者的执行能力,促进上肢功能恢复[17]。任务导向性镜像疗法属于一种新型的康复训练方法,能提高患者康复训练的目的性、针对性,实现治疗性活动与功能性活动的结合。张云涵等[18]研究认为,任务导向训练通过具体分析患者运动障碍原因而设计训练方法,患者通过不断重复训练从而为大脑神经系统提供更多的反馈信号,使神经系统在训练过程中体验真实、充足与任务相关的感觉输入,从而增强神经元可塑性,在神经功能重塑的同时使患者适应患病后新的生活方式,因此使用任务导向训练有利于促进患者偏瘫侧神经功能恢复。任务导向性镜像疗法有利于任务导向训练中患者学习技能,加速大脑神经元的建立和重塑过程,通过镜像疗法重新建立的神经网络在任务导向训练的重复学习、训练过程中,加强了神经元传导作用,重建的神经网络代替失去功能的神经系统,从而提高患者对运动行为的控制能力[19]。
中医学认为,卒中病位在脑,主要为阴阳失调,肝、肾、脾等脏腑功能紊乱,气血运行不畅,气逆而上,或正气亏虚,风邪入中,痰瘀阻络,气血逆乱犯于脑而致病,多为本虚标实之证,以扶正培土、舒筋活络、通利关节、行气活血等为治疗原则。针灸是临床上常用的中医干预方法。扶正补土针灸法主要选取督脉、任脉、大肠经等穴位进行针刺与艾灸,其中针刺肩髃、曲池、合谷疏经通络,通利关节,针刺足三里通调气血,补益脾胃,针刺委中通经活络,活血化瘀,针刺三阴交滋阴补肾,调和气血。针刺以上穴位能起到疏通经脉、活血疏筋、调和脏腑、通利关节之效。配合艾灸气海、关元壮元补气,温脾补肾,艾灸双侧肝俞、脾俞、肾俞固本培元,补益肝肾,艾灸以上穴位补益气血,平衡脏腑,健脾补肾,培元固气。“扶正补土”针灸疗法先用针刺刺激肢体穴位,疏通患侧肢体经脉,同时联合脾胃经穴增强肌肉协调能力,艾灸可振奋阳气、调和气血,针刺与艾灸结合共奏扶正祛邪、疏筋活络、调和肺腑、调气养血等功效[20]。
本研究结果显示,2组治疗后FMA-UE评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。说明扶正补土针灸法联合任务导向性镜像疗法有助于改善患者上肢功能,达到较好的康复效果。2组治疗后日常生活能力及肌张力均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。说明扶正补土针灸法能改善老年卒中后偏瘫患者日常生活能力及肌张力,巩固任务导向性镜像疗法效果。治疗组满意度及依从性均高于对照组(P<0.05),说明扶正补土针灸法联合任务导向性镜像疗法能提高老年卒中后偏瘫患者治疗依从性及康复满意度。
综上所述,扶正补土针灸法联合任务导向性镜像疗法对老年卒中偏瘫患者上肢功能恢复具有积极作用。本方法能显著改善患侧肢体肌张力,提高患者上肢运动功能,同时,能有效改善患者的日常生活能力,从而提高其生活质量。此研究为偏瘫患者的有效康复提供了一种新的治疗方法,临床效果显著。
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