杜建胜
脑部动脉瘤血管发生破裂,血液向蛛网膜下腔流入,引起视力障碍、认知障碍等一系列综合症状,最终形成动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)[1]。aSAH需立即实施手术治疗,否则血液在颅脑中弥散,会导致患者残疾、死亡,严重危害患者健康[2]。介入栓塞是治疗aSAH的常用手术方式,经过多年的改良,目前介入栓塞手术发展已趋于完善[3]。栓塞术可快速清理蛛网膜下腔血肿,恢复脑组织正常内部循环,加快患者康复,但介入手术会对患者脑部造成创伤,尽管近年来栓塞材料不断更新改进,仍会对血肿周围正常组织产生一定损伤[4]。为减少介入手术带来的不良反应,有学者提出在栓塞术基础上联合应用尼莫地平,用于缓解血管痉挛症状,加快患者脑组织的血液循环,降低C反应蛋白(CRP)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)等炎性因子水平,促进患者术后神经功能的康复[5]。尼莫地平在aSAH患者介入栓塞术后的应用目前报道较少,本研究观察尼莫地平联合介入栓塞术治疗aSAH的效果及对血清炎性因子表达的影响,报道如下。
1.1 临床资料 选取2021年3月—2022年5月九江市第一人民医院收治的aSAH患者72例,根据投掷硬币法随机分为观察组和对照组,每组36例。观察组男21例,女15例;年龄37～84(47.65±2.14)岁;动脉瘤位置:前交通动脉12例,后交通动脉15例,大脑中动脉9例;颅脑CT Fisher分级:Ⅰ级13例,Ⅱ级15例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例。对照组男20例,女16例;年龄38～85(47.63±2.15)岁;动脉瘤位置:前交通动脉11例,后交通动脉15例,大脑中动脉10例;颅脑CT Fisher分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级14例,Ⅲ级7例,Ⅳ级3例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 选择标准 纳入标准:确诊为aSAH的患者;患者或家属知晓研究内容并签署知情同意书;患者精神状态正常,配合度较高。排除标准:伴凝血功能、肝肾功能异常者;合并免疫系统、其他恶性肿瘤患者;伴有全身感染者;患有精神分裂、焦虑症等疾病者。
1.3 治疗方法 对照组单纯行介入栓塞术:患者取舒适仰卧位,采用全麻方式,气管插管,配合机械通气;麻醉前常规消毒铺巾,静脉注射肝素,快速调整患者为全身肝素化状态;进行股动脉穿刺,选择Seldinger"s穿刺方式,穿刺时注意动作轻缓、快速,保证一次性穿刺成功;沿穿刺路径,在导丝引导下置入微导管,双侧椎动脉和颈内动脉均放置微导管;全脑造影,探测脑部血液循环,观察动脉瘤大小、位置和形态,根据造影结果选择合适规格的栓塞材料;在脑动脉瘤所在位置,用适宜大小的GDS微弹簧圈进行栓塞,引流蛛网膜下腔血液后,探查无多余积血结束手术。术后做好患者的后续治疗,包括扩容、控制颅内压等,密切监测患者心率、血氧饱和度、脉搏等,发现异常立即处理,帮助患者快速康复。观察组在对照组基础上术后给予尼莫地平注射液(德国Bayer Pharma AG生产)50 ml混合0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注,严格控制静脉滴注速度,1 h内滴注完成,每天1次。给予患者持续2周的治疗,用药期间密切监测患者体征变化,根据病情实时调整用药剂量。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素-1(ET-1):治疗前后采集患者空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测VEGF、ET-1水平。
1.4.2 血清炎性因子:治疗前后采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、CRP及HMGB1。
1.4.3 神经功能:于治疗2周、3周和4周后采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估患者神经功能,采用5级评分制,评分越高表示患者的神经功能恢复越好,5分提示患者神经功能正常,恢复正常生活[6]。
1.4.4 并发症:统计2组颅内感染、脑积水、迟发性血管痉挛等发生情况。
1.5 疗效评价标准 显效:影像学显示出血停止,积血被全部清除,炎性因子、血液学等各项实验室指标恢复正常;有效:上述指标有所缓解,但并未恢复正常;无效:血肿仍旧存在,影响患者脑部正常功能。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
2.1 治疗效果比较 观察组总有效率为97.22%,高于对照组的75.00%(χ2=7.432,P=0.006),见表1。
表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]
2.2 VEGF、ET-1水平比较 治疗前,2组VEGF、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组VEGF、ET-1水平较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表2。
表2 对照组与观察组治疗前后VEGF、ET-1水平比较
2.3 血清炎性因子比较 治疗前,2组血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表3。
表3 对照组与观察组治疗前后血清炎性因子比较
2.4 GOS评分比较 治疗2周、3周、4周后,观察组GOS评分均高于对照组(P<0.01)。见表4。
表4 对照组与观察组不同时点GOS评分比较分)
2.5 并发症比较 观察组并发症总发生率为2.78%,低于对照组的22.22%(χ2=4.571,P=0.033),见表5。
表5 对照组与观察组并发症比较 [例(%)]
aSAH是临床常见的脑出血疾病,出血广泛聚集于蛛网膜下腔,aSAH在脑出血中的占比较高,最高可达到10%。近年来aSAH患者逐渐年轻化,发病后需及时治疗,否则会严重影响患者脑部功能,甚至导致患者死亡[7-8]。治疗aSAH前需明确病因,外伤、先天性原因是导致aSAH发生的主要因素:跌倒、损伤等外伤会使动脉瘤血管壁受到大力冲击,血管破裂后导致蛛网膜下腔出血的发生[9]。手术是治疗aSAH的常用方法,术后使用尼莫地平可有效促进患者康复,避免迟发性血管痉挛的发生;先天性动脉血管畸形,是导致aSAH发生的先天性原因,血管畸形状态加上熬夜、劳累等影响,aSAH发生率显著升高。手术切除动脉瘤,配合脑腔血液引流,是治疗aSAH的常用方法[10]。
近年来随着临床医学技术的不断提升,aSAH手术方式不断改良,从手术切除、引流等逐渐过渡到介入栓塞手术。通过介入手术可快速清除积血,避免血液淤积在脑腔中,影响患者的正常脑部功能[11]。但手术属于侵入操作,会刺激脑组织,导致炎症级联反应,进而导致血管内皮因子异常表达。因此手术并不是aSAH患者的治疗重点,术后还需配合其他治疗方法,才能有效预防血管痉挛、颅内感染等并发症的发生[12]。
长期临床实践显示,aSAH患者术后配合应用尼莫地平,可有效改善患者术后不良症状,提高临床治疗效果。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,治疗2周、3周、4周后,观察组GOS评分均高于对照组,可见尼莫地平联合介入栓塞术的实施,能够获得良好治疗效果,改善患者的神经功能。分析原因,除介入栓塞术外,尼莫地平在其中起到关键性作用。尼莫地平是钙离子拮抗剂,采用静脉滴注方式给药,经体液循环迅速透过血—脑屏障,有效缓解平滑肌痉挛状态,与中枢神经特异性受体选择性结合,有效调节钙离子浓度,脑细胞凋亡速度降低,能帮助脑部组织功能的快速恢复[13]。该药物还能促使红细胞功能的恢复,加快脑组织血液循环,进而起到扩张血管、提高脑血管弹性的作用。此外,尼莫地平的应用安全性较高,不会对外周血管、神经元等脑部组织产生不良影响,保护正常脑组织功能,促进神经网络重构,加快患者神经功能的恢复。尼莫地平还可抑制血小板聚集,有效改善机体缺氧、缺血状态,降低炎性因子水平,减少神经细胞的损伤[14-15]。
aSAH病情发展是否会诱发炎症级联反应,机制尚未清楚,但可以明确的是,手术创伤一定会引起颅脑的氧化应激反应,机体炎性反应加重,CRP、IL-8、TNF-α等炎性因子水平随之升高。HMGB1在免疫系统中发挥着重要的促炎症作用。体外动物模型实验显示,降低机体炎性因子水平可有效缓解患者的脑部损伤,降低VEGF、ET-1水平有利于缓解血管平滑肌紧张状态,加快脑部血液循环,增加脑组织供氧量。本研究结果显示,观察组治疗后VEGF、ET-1水平低于对照组,血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平低于对照组,证实尼莫地平在缓解机体炎性反应中的作用。VEGF、ET-1降低提示动脉瘤生长速度减慢,有利于加快恶性肿瘤细胞的凋亡,提高患者神经功能。林育意等[16]研究报道100例aSAH患者,随机分为联合组和介入组,介入组只进行介入栓塞手术治疗,联合组在介入基础上增加尼莫地平治疗,结果显示:治疗后联合组VEGF、ET-1水平低于介入组;联合组血清TNF-α、IL-8、CRP水平均低于对照组。本研究结果与其一致。
尼莫地平除上述作用外,还可强效抑制花生四烯酸、血栓烷等,帮助恢复脑部正常的血液供应,避免脑神经细胞受损,提高患者预后[17]。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组,可见该药物使用的安全性较高,在改善脑神经功能的同时,可减少aSAH患者术后并发症的发生。大量临床实践统计显示,血压骤降、肝炎、皮肤刺痛、血小板减少、胃肠道出血等是aSAH患者介入术后使用尼莫地平的不良反应,因此使用药物时仍需做好患者的监测[18]。为进一步提高尼莫地平用药安全性,在临床治疗过程中需注意:颅内压增高、脑水肿者慎用;患者伴有肝功能损伤慎用;在服用本品时,停止服用降压药,严格控制药物用量,维持机体血压水平的稳定;用药期间密切监测患者的胃肠道功能,发现腹胀、肠鸣音减弱等不良症状,及时停药处理。此外,本品不能与其他钙拮抗剂联合使用。
综上所述,尼莫地平联合介入栓塞术治疗aSAH可获得良好效果,降低VEGF、ET-1及血清炎性因子水平,加快患者治疗后神经功能康复,且并发症发生率低,值得临床推广应用。在后续临床研究中,仍需不断探索aSAH的新型治疗方法,提高aSAH的临床治疗安全性和有效性,降低患者致残率和病死率。
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