王 霞 张 婷 郑 捷 娄嫚嫚 袁勇勇
1云南省文山州皮肤病防治所,云南文山,663099;2上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海,200025
寻常型天疱疮伴发肿瘤多为副肿瘤型天疱疮(PNP)。PNP累及皮肤黏膜,临床表现易与寻常型天疱疮、扁平苔藓、大疱性类天疱疮等混淆[1]。寻常型天疱疮(PV)是累及皮肤黏膜的自身免疫性大疱性皮肤病,主要表现为皮肤出现易破溃的松弛性水疱和大疱,破溃后形成糜烂面[2],极易因皮肤糜烂继发皮肤感染而至的菌血症/败血症及其多系统感染[3]。虽然糖皮质激素治疗有效,但继发感染的发生率与糖皮质激素剂量和持续时间呈正相关,这已成为近半个世纪以来导致并发症和死亡的主要原因[4,5]。与降结肠、乙状结肠肿瘤相比,升结肠恶性肿瘤由于患者消化道症状不明显,主要表现为渐进性/进行性贫血和低蛋白血症,因此难以早期发现。如果同时合并天疱疮,则由于低蛋白血症和贫血使得PV创面不易愈合,并且增加了对外来致病菌感染的敏感性。一旦经皮肤创面发生继发感染,其预后将更加恶化。
迄今为止,寻常型天疱疮合并PNP、糖尿病、高血压等疾病的护理已有报道,但天疱疮合并升结肠恶性肿瘤这两种均是威胁患者生命的疾病在同一患者出现在文献中尚未见报道,尤其是未有相关护理的报道。2023年6月12日我科收治了1例寻常型天疱疮合并升结肠恶性肿瘤的患者,经过我科护理部与多学科的精心护理与治疗,患者病愈出院。现将护理体会报告如下。
患者,男,46岁。因口腔溃疡4个月,全身红斑、水疱、糜烂2个月,于2023年6月12日收入院。查体:口腔上颚黏膜见散在白色糜烂面;头顶部及前额皮肤见大片状红斑、糜烂面,其上附着黄色痂壳;全身见散在大小不一片状红斑、糜烂面及水疱,水疱壁不完整,尼氏征阳性。双足趾间见多个大小不一水疱,部分破溃,见少许渗液。既往5年前行胆囊切除术,否认高血压、糖尿病、心脏病史。入院后给予系统检查:血红蛋白92 g/L;血清淀粉样蛋白测定>320 mg/L;C-反应蛋白142.9 mg/L;白蛋白29 g/L;创面培养显示金黄色葡萄球菌感染,药敏试验提示阿米卡星敏感;皮肤直接免疫荧光(DIF)IgG、C3棘细胞间荧光沉积,病理“符合寻常型天疱疮”;大便潜血阳性,上腹部增强CT发现升结肠局部壁增厚伴周围脂肪间隙模糊;全结肠镜检查“升结肠见一菜花样肿物,环周3/4生长,质较硬,伴接触性出血”,考虑“升结肠肿物”。6月25日胃肠外科会诊后转至胃肠外科行腹腔镜右半结肠切除术;腹腔镜腹腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后右半结肠根治标本送病理,病理符合腺癌。手术后术口愈合佳,7月17日拔除引流管转回我科继续治疗。经多学科的精心治疗及护理后,患者全身皮损大部分愈合,无新发水疱与糜烂面出现,手术切口干燥,II类切口甲级愈合,于7月30日出院,门诊继续随访。
2.1 皮肤完整性受损的护理
2.1.1 创面护理 患者入院后给予规范化的皮肤护理治疗。为患者剪去头发后给予自来水全身冲淋,去除渗出物,保持创面和周围皮肤清洁,水温控制在35℃～37℃,时间控制在5分钟[6]。使用石蜡油浸润在头顶厚层痂壳处,再用无菌纱布包裹7～8小时后轻轻拭去痂壳,避免患者创面二次剥脱伤。根据创面培养及药敏结果,全身糜烂面使用“硫酸阿米卡星注射液1.2 g+地塞米松磷酸钠注射液50 mg+盐酸利多卡因注射液0.6 g+生理盐水500 mL”进行湿敷,每日1次,每次15至20分钟,湿敷溶液均现配现用。随后给予“卤米松(非感染性创面)+莫匹罗星(感染性创面)”外涂,最后使用无菌、非粘附性水胶体敷料覆盖,为患者提供湿润环境以促进创面愈合,创面愈合疗效明显。指导患者着宽松的棉质衣物,使用气垫床垫,勤换床单;修剪指甲,并嘱勿搔抓皮肤。
2.1.2 黏膜护理 重点为口腔护理和眼睛护理,目的是防止继发感染。此患者口腔上颚黏膜见散在糜烂面,行咽部细菌+真菌培养,结果显示阴性。嘱咐患者早晚使用软毛牙刷刷牙,保持口腔清洁;进食前使用2%利多卡因溶液漱口缓解疼痛;使用“地塞米松+利多卡因+生理盐水”进行间断漱口及进食后漱口,可缓解口腔疼痛、促进口腔黏膜糜烂愈合并预防继发感染,每次10 mL,每3小时一次,每次含漱2～3分钟;指导患者进食选择松软食物,禁辛辣食品,避免过咸、过甜食物,避免创面受到刺激;患者眼结膜轻度糜烂,分泌物多,每天给予生理盐水冲洗后涂金霉素眼膏各两次,防止睑球粘连。
2.1.3 水疱的观察 每次换药前认真评估患者全身水疱情况,逐日记录原发水疱数和新发水疱数。把每天出现的新水疱数及时报告主管医师,帮助主管医师监测病情变化。对于新发水疱,消毒后选择一次性无菌针头,在水疱最低位进行穿刺,轻按水疱使疱液流出,保留疱壁,防止创面继发感染。
2.2 二类伤口围术期护理
2.2.1 术前护理
2.2.1.1 优化治疗 患者入院后在系统检查中发现大便潜血阳性、贫血与低蛋白血症,遂行上腹部CT与全结肠镜检查考虑为升结肠恶性肿瘤,于6月25日转至胃肠外科行手术治疗。患者伴有低蛋白血症和贫血、创面金黄色葡萄球菌感染,不利于手术切口愈合,易继发感染。为能使患者择期按时手术,有效避免患者出现手术切口感染,我科专科护士每天定时到胃肠外科病房对患者进行规范化的皮肤护理治疗。为避免手术医师顾虑,暂缓糖皮质激素治疗,仅给予人静脉丙种球蛋白静滴与皮肤护理治疗。
2.2.1.2 感染防控护理 天疱疮极易因皮肤糜烂继发皮肤感染而至菌血症/败血症及其多系统感染,结合患者病情,安置患者在放置空气消毒机的单人病房。病房每天定时消毒,每日用含氯消毒剂擦拭物体表面。保持病房内室温在22℃～24℃,湿度在50%～60%。每日使用4%氯己定冲洗创面,并联合0.12%氯己定漱口水和莫匹罗星软膏涂抹鼻腔,每天2次[7,8],做好术前抗感染措施。
2.2.1.3 心理护理 患者由于病程长、皮损重,再加上对手术结果预期的不确定性,产生了焦虑、害怕、失落等情绪,为帮助患者度过这个困难时期,责任护士耐心、细致地讲解手术的必要性与安全性及各种治疗、护理的意义。倾听患者主诉,与患者家属保持沟通,促使家属可为患者提供家庭支持,让家属对患者给予更多关心,使其解除思想负担,增强信心。
2.2.2 术中护理 由于患者背部有糜烂面,手术体位分腿平卧,重点做好患者的背部皮肤护理,在手术床上铺好防压疮硅胶垫,上层放置棉垫;糜烂面用无菌凡士林纱布+莫匹罗星保护。心电监护贴电极片避开糜烂面,并事先予保湿剂涂抹。手术结束后,送患者返回病房,与科室责任护士做好皮肤和管道的详细交接,便于术后顺利的护理。
2.2.3 术后护理 患者术后在右结肠旁沟及右侧髂窝各置引流管一根,右颈静脉穿刺留置管及留置导尿管各一根。患者皮肤创面大,腹部术后2～3天是切口和导管感染的高峰期。在常规进行两次聚维酮碘消毒后,待消毒剂充分干燥后,使用银离子敷料进行覆盖[9,10]。根据切口和导管穿刺点情况,定期更换敷料。术后三天内连续对引流管周围、手术创面与PV糜烂面进行培养。术后卧床期间特别注意背部及臀部糜烂面的护理,避免造成继发感染与压疮发生,协助患者每2小时翻身一次。术后经过与外科联合精心护理与治疗,患者切口愈合佳,引流管及尿管拔除后转回我科继续系统治疗寻常型天疱疮,皮肤护理治疗同前。
2.3 营养支持 患者皮损面积大,低蛋白血症,邀请临床营养科会诊。营养筛查:NRS-2002评分5分,营养评估:SGA评分B,中度营养不良。根据营养科建议,给予口服营养补充。选择无渣型肠内营养剂安素,每次以6勺/200 mL温水配比,每日2～3次;鼓励患者摄入富含高蛋白食物如瘦肉、鱼、蛋、豆制品和乳制品,并增加新鲜蔬菜和水果等富含维生素的食物摄入量;主要采用清淡易消化的流质或半流质饮食为主,并以少量多餐的方式进行营养补充。
2.4 疼痛护理 医疗程序性疼痛如换药是患者疼痛的主要方面,因此选用非粘附性水胶体敷料是缓解创面换药疼痛的关键。另外应充分作好换药前期准备工作,尽量减少创面暴露在空气中的时间,以减少神经末梢暴露在空气中导致的疼痛;创面换药前半小时遵医嘱使用止痛药物并观察用药效果及不良反应。
本例PV合并升结肠恶性肿瘤患者伴有低蛋白血症与贫血,手术不利于创面与手术切口愈合,易导致继发感染的发生,是护理的必要性与难点。因此,预先采取针对性的护理措施,在治疗过程中起重要作用。创面护理和防止术口感染是护理该患者的关键,也是提高疗效、避免手术并发症的重要保障。本例病例采取以上护理措施,患者全身皮损大部分愈合,无新发水疱与糜烂面出现,手术切口干燥,II类切口甲级愈合,病愈出院,门诊继续随访。本例PV合并升结肠恶性肿瘤成功的护理为以后护理此类患者积累了临床经验,对今后的护理工作也有指导和借鉴作用。
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