陈大庆,詹必成,周新涛,陈 剑 （安庆市立医院心胸外科，安徽 安庆 246003）
近年随着低剂量螺旋CT 检查在健康体检人群中的普及，以肺磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）为影像学表现的早期肺癌患者日益增多，而手术仍是治疗GGO 的主要方式[1-2]。肺段切除术在获得与肺叶切除术相同肿瘤学疗效的同时，还可最大程度地保留患者肺功能，现已逐步成为直径≤2 cm 早期肺癌治疗的主要手段[3]。尽管肺段切除术在技术上已较为成熟，且胸腔镜辅助肺段切除术对于治疗具有显著的优势，但术中如何对段间平面进行精准识别始终是胸腔镜解剖性肺段切除术的难点之一。改良膨胀萎陷法是肺段切除术中最常用的确定段间平面的方法，其可将段间平面钝性解剖分离，保留段间静脉，充分发挥保留肺段的功能[4]，但其仍存在一定的局限性，如操作复杂、肺段间交界面无法清晰显示、段间交界面出现时间较长等[5]。近年来，学者们对段间平面显示技术不断进行深入研究，在膨胀萎陷法的基础上提出了单纯动脉结扎法确定段间平面，其是在将靶向肺段动脉结扎后，使充气膨胀的靶向肺段组织长时间地保持膨胀状态，使段间平面清晰可见，并对肺组织的游离进行实时指导[6]。目前，从肺泡内气体交换的角度可以清楚地阐述单纯动脉结扎法有效应用的理论基础，但对于此方法的临床有效性和安全性尚缺乏实质证据。因此，本研究对比分析两种方法在胸腔镜精准肺段切除术中确定段间平面的应用效果，并评估单纯动脉结扎法的有效性和安全性。
1.1 临床资料
前瞻性纳入2021 年8 月至2023 年2 月于本院行胸腔镜精准肺段切除术的80例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者采用单纯动脉结扎法确定肺段间平面，其中男15 例，女25 例；
年龄32~78 岁，平均（55.8±8.6）岁；
病灶平均直径（1.4±0.5）cm；
良性病变3 例，原位腺癌9 例，微浸润性腺癌16 例，浸润性腺癌12 例。对照组患者采用改良膨胀萎陷法确定肺段间平面，其中男17 例，女23 例；
年龄34~81 岁，平均（56.3±9.0）岁；
病灶平均直径（1.5±0.4）cm；
良性病变5 例，原位腺癌11 例，微浸润性腺癌14 例，浸润性腺癌10 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院伦理委员会批准（2020-08-0536-06），且所有入选患者签署对本研究的知情同意书。纳入标准：①CT扫描提示存在肺外周结节，病灶直径≤2 cm，并经组织学检查确诊；
②符合肺段切除术的适应证，并无胸腔镜手术绝对禁忌证[7]；
③术前未接受过放、化疗；
④心、肺功能良好，能耐受麻醉及手术。排除标准：①既往有同侧胸部手术史，且胸腔广泛粘连，存在血管变异影响术中判断；
②有远处转移或合并其他部位恶性肿瘤；
③有广泛肺大泡、肺纤维化、肺气肿等严重肺疾病；
④有心脑血管及精神系统疾病。
1.2 方法
术前对所有患者行胸部增强CT 血管造影、腹部B 超、头颅磁共振、肺功能等常规检查，应用Mimics 软件将胸部CT数据录入进行患侧肺组织的三维重建，以精准定位病灶，辨识靶向肺段的动、静脉和支气管，模拟精准肺段切除术。手术规划时需以病灶为中心，并同时保证切缘大于2 cm或大于病灶长径。
所有患者均由同一组医生采用单孔法行胸腔镜精准肺段切除术。采用双腔气管插管，全身麻醉，取侧卧位，健侧单肺通气，术中采用两种不同的段间平面确定方法。对照组患者采用改良膨胀萎陷法，精确识别、分离靶段血管和支气管后，进行膨肺处理，即双肺通气，纯氧膨肺，气道压20 cmH2O，待术侧肺完全膨胀后再恢复健侧单肺通气，等待段间平面清晰显现，即膨胀的靶段与萎陷的正常肺组织之间形成明显交界面。观察组患者采用单纯动脉结扎法，根据术前的三维重建将病灶所在肺段的动脉精准游离并结扎，再利用纯氧进行双肺通气，待患侧肺组织完全膨胀后告知麻醉医师再次将通气模式改为对侧肺组织通气，并同时停止胸腔内的所有操作，待段间平面清晰显现后，于肺表面用电凝钩进行标记。将切除标本取出后，行快速冰冻病理检查，根据病理检查结果行淋巴结清扫。若为良性病变或原位癌则不进行淋巴结清扫，若为微浸润腺癌则行淋巴结采样，若为浸润性腺癌则行系统性淋巴结清扫，术后常规留置胸腔引流管。
1.3 观察指标
围术期相关指标：记录手术时间、段间平面显现时间、术中出血量、术后总引流量、引流管留置时间、术后住院时间及肺段切除分布情况。肺功能指标：采用肺功能检测仪（日本MINATO）测定2 组患者术前和术后3 个月第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（percentage of forced expiratory volume in 1 second to the predicted values，FEV1%pred）及用力肺活量占预计值的百分比（percentage of forced vital capacity to the predicted values，FVC%pred）。术后并发症：记录胸腔积液、肺部感染、肺漏气、迟发性出血等术后并发症发生情况。随访：以门诊复查或电话的方式进行，术后每3 个月随访1 次，了解患者术后恢复情况及局部复发、远处转移和生存情况，随访截至2023年3月。
1.4 统计学方法
数据应用SPSS 22.0 统计软件处理。计量资料以均数标准差（）表示，组间比较行独立t检验，组内比较行配对t检验；
计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 围术期相关指标
观察组患者手术时间及术中出血量均短/少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；
而2组患者段间平面显现时间、术后总引流量、引流管留置时间、术后住院时间及肺段切除分布情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1~2。
表1 2组患者围术期相关指标比较(，n=40)
表1 2组患者围术期相关指标比较(，n=40)
?
表2 2组患者肺段切除分布情况[n=40，例（%）]
2.2 肺功能指标
2 组患者术后FVC%pred、FEV1%pred 较术前均显著降低，且观察组患者术后FVC%pred、FEV1%pred 显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 2组患者肺功能指标比较（，n=40）
表3 2组患者肺功能指标比较（，n=40）
*：与术前比较，P<0.05；
#:与对照组比较，P<0.05
?
2.3 术后并发症及随访
患者术后均出现不同程度的并发症，但2 组患者术后各并发症的发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。出现并发症的患者均经充分引流、止咳、加强营养等对症处理后顺利出院。80 例患者术后均获得随访，随访期间所有患者均未出现死亡、肿瘤局部复发或远处转移情况。
表4 2组患者术后并发症情况对比[n=40，例（%）]
精准解剖是肺段切除术的基础，但因同一肺叶的肺段组织融合在一起，且肺表面无可见的解剖界限，故很难对各肺段间的交界面进行判断，致使在手术施行过程中存在诸多难点[8]。其中精准确定段间平面是胸腔镜肺段切除术中的一个关键环节，直接关系到手术切缘宽度及术后并发症情况[9]。近年来，学者们已先后提出了多种段间平面确定方法，其中膨胀萎陷法以应用设备少、无需染剂、方便开展应用等优势已于临床广泛开展，但该方法在靶段和非靶段间气体扩散或萎陷不理想的情况下界限常常不明显，且膨胀后的肺段会影响腔镜下操作视野和空间，增加手术难度[10-11]。而单纯动脉结扎法是在膨胀萎陷法基础上提出的一种新方法，目前尚处于初级研究阶段，需大量的临床研究验证其安全性和有效性。
本研究结果显示，观察组患者手术时间及术中出血量均显著短/低于对照组，表明单纯动脉结扎法可有效缩短手术操作时间，减少术中损伤，提高手术安全性。其原因可能为单纯动脉结扎法在将靶向肺段动脉结扎后，可以使充气膨胀的靶向肺段组织较长时间的保持膨胀状态，并与周围萎陷的健康肺组织形成对比，使段间平面显现更加清晰，从而对肺组织的游离进行实时指导，进而有效缩短手术操作时间。而改良膨胀萎陷法中肺泡间常存在相互交通的“Kohn”孔，由于气体的扩散，段间交界线不能清晰显示；
同时，膨胀后的肺段也会影响腔镜下手术操作视野及空间，从而影响段间平面的裁剪，进而延长手术时间。此外，单纯肺动脉结扎法只需对靶向肺段的动脉进行处理，能够有效避免后续操作中对所需保留段间静脉的损伤，而且靶向肺段的静脉和支气管均会延伸至膨胀的肺段组织内，这样更易对其进行识别，从而在很大程度上减少术中损伤。本研究中单纯动脉结扎法和改良膨胀萎陷法段间平面显现时间相当，可见段间平面显现时间较长也是单纯动脉结扎法的不足之处，但因方法的限制，等待段间平面显现的时间也是无法避免的。有研究显示，段间平面显现时间的长短与肺泡内气体的扩散速率有关，气体的扩散速率越快，段间平面的显现时间可能就越短[12]。因此，为了尽可能缩短段间平面的显现时间，需寻找一种对人体无害且扩散率高的气体代替氧气来进行肺内通气。
本研究中2 组患者术后FVC%pred、FEV1%pred较术前均显著降低，且观察组患者FVC%pred、FEV1%pred 显著高于对照组，表明两种确定段间平面的方法均对患者的肺功能造成了一定影响，但单纯动脉结扎法更有利于患者术后肺功能恢复。由于单纯动脉结扎法能够使段间平面显示更清晰，能够最大程度地保留肺功能，并可保留段间静脉的完整性，从而更有利于患者术后肺功能的恢复。本研究中2组患者术后总并发症的发生率比较差异无统计学意义，且所有患者均未出现死亡、肿瘤局部复发或远处转移情况，表明两种确定段间平面的方法均取得了良好的疗效及预后，并符合临床治疗的需要。
综上，在胸腔镜精准肺段切除术中应用单纯动脉结扎法确定段间平面较改良膨胀萎陷法具有操作简便、损伤小、对患者肺功能影响小等显著优势，可提高临床应用的安全性，是一种可行且有效的技术，具有更广阔的应用前景。但本研究纳入样本量较少，且随访时间有限，所得结论尚需大规模的随机对照研究证实。
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