■李欣馨（上海市长宁区精神卫生中心）
漫漫长夜无法入睡成为很多人的困扰。有些人白天补觉日夜颠倒，有些人苦苦撑到天亮继续忙碌，也有些人求医问药只求睡个整觉。然而有些人即便服用了安眠药也还是睡不好，这可如何是好？
失眠未必是真的
首先要分析是否真的存在失眠。难道失眠还有假？有一种失眠叫做主观性失眠，即睡眠感知障碍，简单说，就是自己感觉没睡着，但实际上睡着了。患者往往会抱怨自己总是整夜整夜不睡觉，吃安眠药也没效果，家里人却不相信，非说他睡着了。患者睡眠需求的主观体验没有得到满足，还被误解与质疑。对于独居者，则更难判断其真实睡眠情况。这种情况下可以通过多导睡眠监测，明确是不是主观性失眠，再进行相应处理。
影响睡眠的躯体疾病
1.心肺疾病
要考虑是否存在影响睡眠的躯体疾病，特别是老年人。如心血管系统疾病，尤其是左心功能衰竭，患者躺平后回心血量增加，心衰症状加重，会出现无法躺下安睡的表现。这种情况需要积极治疗心衰，安眠药并不能带来安睡。
高剂量安眠药有抑制呼吸的作用，如果患者存在严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征，服用安眠药后夜间可能缺氧，反而加重失眠或影响睡眠质量。
2.其他慢性疾病
甲亢、泌尿系统疾病、不宁腿综合征、脑卒中、帕金森病、瘙痒性皮肤病、慢性疼痛等均可导致失眠，或者治疗这些疾病的药物也有可能影响睡眠，需要患者积极与医生沟通处理，而不能靠吃安眠药来压制，以免耽误治疗。
影响睡眠的心理疾病
1.失眠与焦虑、抑郁
安眠药疗效不佳，可能不只是失眠的问题，只是失眠症状最容易被感知到。长期失眠可能导致抑郁，抑郁症也有失眠表现，以早醒为主，两者可互为因果。失眠往往与焦虑共存，可能因失眠而焦虑，因焦虑而失眠，或者难辨因果。也有患者失眠、焦虑、抑郁三者共病。对于这样的失眠，需到精神心理科进一步评估，必要时使用抗抑郁药、其他抗焦虑药或重复经颅磁刺激等物理治疗。部分抗抑郁药本身也有镇静助眠作用，如米氮平、曲唑酮、阿戈美拉汀。小剂量抗精神病药，如喹硫平、奥氮平也可以在伴有严重焦虑抑郁的顽固性失眠中使用。
2.其他精神心理问题
部分患者存在对睡眠的认知偏差，会灾难化失眠后果。有些人对睡个“好觉”的执念甚至达到强迫的程度，比如一定要在特定的时间点入睡，一定要睡够几个小时，偶尔一次睡眠时间短便紧张不已。要知道失眠不一定全是坏事，有研究表明，偶尔失眠一次还能重置大脑，缓解抑郁！失眠还可以是多种精神心理疾病的一种表现，如精神分裂症、躁狂发作、双相情感障碍、创伤后应激障碍、物质滥用等。如果存在上述情况，单一使用安眠药效果不佳，还需要精神心理科医生进行综合治疗。
有不少失眠患者已经服用安眠药数月甚至数年，考虑到长期用药有风险（如跌倒、骨折或可能的认知风险），所以想停药。但停药不当也会引起失眠。特别是长期服用后突然停药，会出现药物戒断反应，表现为反跳性失眠或嗜睡、震颤、烦躁不安、易激惹、恶心、头晕、耳鸣、出汗、对声光感觉过敏等。戒断反应可在一段时间后自行消失，但过程痛苦，很多人无法忍受，只能继续用药，导致耐受性增加，药量越用越大。故长期使用安眠药后应在医生指导下逐渐缓慢停药。
根据失眠特点及药物特点选择用药
服用安眠药应遵循短期、最低有效剂量及单一用药的原则。根据失眠特点选择药物。服药时间为睡前半小时。当患者对某种类型的安眠药产生耐受、疗效减退时，需换用不同作用机制的药物。同种类型的安眠药不可同时使用。安眠药均有一定依赖性，不推荐长期使用。
服用安眠药只是解决失眠问题的一种方式。不能仅仅依靠药物，而忽略其他方式，或者认为反正有安眠药，而放纵日常行为。想要拥有好的睡眠，还可以通过以下方式干预。
睡眠卫生习惯
良好的睡眠卫生习惯是基础。包括：营造适宜的睡眠环境，避免过度灯光刺激，影响褪黑素分泌；
定时起床，不白天补觉；
睡前避免做让人兴奋的事，不在床上刷手机等；
不把闹钟放在床上；
睡前不宜饥饿或过饱，勿大量饮用饮料，避免夜间摄入咖啡、浓茶、酒；
日间适量体力活动有助于睡眠。
心理治疗
失眠的认知行为治疗（CBT-I）是国际公认的治疗失眠的非药物疗法。CBT-I 通常指认知治疗与行为治疗（包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、松弛疗法）的结合，需要通过培训的医师或者心理治疗师参与。
认知治疗主要包括：纠正不切实际的睡眠期望；
自然入睡，勿过度关注并试图努力入睡；
不必担忧自己失去对睡眠的掌控；
不因一晚没睡好就产生挫败感；
不将夜间多梦与白天不良后果联系在一起；
增强对失眠的耐受性，不为夜眠短而白天补觉等。
行为治疗主要是将床与睡眠联系起来，提高睡眠时间与卧床时间之比，避免以延长卧床时间来增加睡眠的机会，或者通过卧床的方式来缓解日间疲劳，因为这样反而使得睡眠质量进一步下降。松弛疗法适用于易紧张而难以入眠的患者。
CBT-I 起效虽慢，但疗效更持久，与药物对症处理相比，更接近于对因治疗。临床上常常将安眠药与CBT-I 联用。
其他方式
此外，还可根据患者自身情况及环境条件，采取正念治疗、音乐治疗、日光治疗、运动疗法、中医治疗等方式。
总之，失眠往往不只是失眠，需要和医生坦诚沟通，揭开失眠背后的真相，一起寻找最合适的治疗方案，而不仅仅是依靠安眠药。
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