王颂 夏凤霞 张源麟 夏滕州
摘 要：基于社会人口老龄化背景下，养老服务成为热点讨论话题，虽然我国医疗技术服务水平显著提升，但仍处于医养分离的状态，相关专业人员加强对“医养结合”养老服务的研究力度，但由于各个地区经济发展水平不一，加之老龄化程度不相同，出现医养结合养老服务供给不平衡的现象，降低养老服务水平。本文以菏泽市医养结合服务为例，查阅有关文献资料，从多层面入手调查与了解菏泽市医养结合服务现状以及发展困境，并汲取青岛、日本的养老服务经验，提出多样化的医养结合养老服务优化策略，希望对相关工作有所帮助。
关键词：养老服务；
医养结合；
菏泽市
一、引言
伴随着人们物质生活水平的提升，以及医疗水平提高，人的平均寿命随之增加，这就导致老龄化问题愈加严重，为向老年人提供优质的服务，医养结合的养老服务模式逐渐进入大众的视野，有机融合养老与医疗资源，解决不同地区养老服务供给不均衡的问题。但由于受到诸多因素的影响，医养结合养老服务存在一些发展困境问题，需集聚多方力量，提出切实可行的优化策略，以此充分凸显医养结合养老服务模式的综合优势。
二、研究背景
现阶段，我国人民生活水平在总体层面上已达至小康水平，人均寿命随之提升，加之“4+2+1”家庭结构模式日渐普遍，显著加剧了我国人口老龄化程度，养老问题逐渐由家庭问题演变成社会问题。同时，随着劳动力数量的大规模缩小，人民生活压力也逐渐提高，虽然国家积极推行二胎政策，但青年群体迫于经济压力，生育意愿仍较低，未能明显化解人口老龄化问题，为社会、家庭带来严峻挑战。
中老年人看病为我国医疗行业、养老行业带来较大的挑战，国家提出有关政策，加快了养老服务行业发展脚步，在一定程度上化解人口老龄化带来的问题，还为人们提供新的就业岗位，并为建设新时代养老服务体系提供可靠参考。吸取国外关于医养结合养老服务的经验，再参考我国普遍存在的家庭养老问题，提出一个以服务于老年人为中心的产业服务链，整合康复、护理、医疗与养老资源，创造更大的经济效益、社会效益，为老年人搭建舒适化的生活环境，提高老年人生活幸福指数。在我国城市体系结构中，菏泽市属于三四线城市，养老问题未受到社会广泛关注，并且未形成一套完整的医养结合养老服务体系，导致实践阶段频繁出现新的问题，对此需立足于菏泽市社会经济发展情况，政府部门加强引导，养老机构能充分发挥其服务职能，以此解决老年人看病难问题，为不能自理老年人提供全面化的服务，还能降低家庭的压力，避免产生重大的家庭矛盾[1]。
三、文献综述
（一）国内研究现状
学术界人员分别从多个角度出发研究我国既有养老模式，相关文献资料高达数百篇，主要围绕老年人日常生活、精神层面服务、经济层面，但相关概念的观点却存在一些差别。从养老模式视角出发，一部分研究人员划分成社会养老、家庭养老、自我养老三种，并指出传统农村单一化养老模式已无法满足老年人生活需求，需结合区域经济发展现状，根据农村类型采取多种养老模式，做到优势互补；
另一部分研究者划分成居家养老、家庭养老、社会养老三种，指出居家模式中家庭属于关键，但与传统理念的家庭内涵不同，主要指含有精神与物质养老资源的环境，其中良好的经济条件属于重点。
医养结合养老模式方面，学术界人员研究较少，但对其概念、内容、方法等方面认知相同。概念：认为医养结合养老模式是对传统养老服务方式的创新，可满足老年人健康养老的实际需求，充分融合与利用养老与医疗资源。养老服务内容主要包含向老年人提供日常护理、生活服务、精神服务、疾病治疗、健康管理等[2]。
（二）国外研究现状
查阅大量文献资料发现，国外并未明确指出与划分医养结合养老服务的概念、范围，多引入“长期照护”这一概念，主要指非专业的护理人员、医疗机构提供的照护服务，在有关制度体系的约束下，整合社会层面的服务功能与资源，为老年人提供周到的服务。研究“养老服务”实现路径时，国外学者多将社区与家庭作为载体，指出有关法律政策的出台与落实，应充分考虑到老年患病群体的意愿与需求，以老年人政策一致性为基础，将每个家庭当作一个单位，基于多元社会范围内建构医疗照护网络系统，组织医学人员、社会志愿者、家庭成员相互配合。
法国、英国等国家已大规模推广医养结合养老服务模式。法国建立相对完善的社会养老保险体系，并针对老年人的生活特征，提供专业医生会诊服务，省略转诊的流程，并且医院单独设置适合老年人的托管病房与短期病房，满足不同类型老年人就医需求。英国则重新规划养老服务与医疗服务格局，从根本上解决服务资源利用不合理、服务不全面的问题，同时增设医养结合的BCF基金，为国家卫生服务体系模式建设提供充足资金。
四、菏泽市医养结合养老服务现状
（一）菏泽市医养结合养老服务模式调研结果
调查统计菏泽市医疗卫生服务供给情况可得，全市卫生机构数量已超过5000，其中医院与卫生所数量超过400个，医护人员数量逐年增多，服务质量也同比提高，为养老服务行业提供充足资源。解决人口老龄化问题时，针对医养结合养老服务机构实行顶层设计，在县级、乡级、村级、社区分别设立试点，出台惠民政策并加大医疗补助力度。同时，根据老年人住院情况，采取分类补助方法，结合老年人的自理情况，给予900、600、300元不同等级的补助。就目前状况而言，医养结合养老服务运行模式包含联合运营、资源整合、医院转型、嵌入并轨等。以嵌入并轨运行模式为例，医疗机构内部增设养老部门，单独设立老年病房、科室，提供专业化的服务，老年人经系统性治疗后，移动至养老部门进行康复活动，如佃户屯老年福利服务中心[3]。
调查医养结合养老服务满意度时，共下发300份问卷，主要围绕老年人家庭情况、生活来源、健康情况、养老服务需求等，重点调查不同年龄段老年人的实际需求（如表1所示）。分析调查结果发现，在养老服务需求方面老年人对家政、医疗保健、生活照料服务需求较高。
（二）医养结合养老服务模式政策环境
据有关调查结果显示，山东省现有60岁人以上的老年人数量超过0.2亿，约占全省总人口的23.1%，专家预测截止于2035年，山东省老年人数量占比将达至30%，迈入深度老龄化社会。其中菏泽市作为全省人口大市，属于经济欠发达区域，老龄化问题也较为突出，65岁以上老年人数量达到124.6万人，占全市总人口14.8%。政府部门为有效缓解人口老龄化，加强对医养结合养老服务模式的重视程度，每年根据区域经济现状，提出相关政策规定，大力推动养老服务业。如，《菏泽市关于加快发展养老服务业的意见》，该文件明确指出养老服务业的重要性，将其作为全市重点发展行业，与社会规划战略相融合。再如《菏泽市养老服务业转型升级方案》、《关于进一步加快推进养老服务发展的通知》等，明确规划医养结合养老模式的实现方案。
（三）菏泽市医养结合养老服务取得成绩
虽然菏泽市的医疗资源与养老资源在全省范围内处于落后状态，但医养结合养老服务运行良好，取得诸多的工作成绩。其一，医养结合养老服务机构经营状态良好，短时间内迅速扩张，由10多家扩展成100多家，包含卫生院与养老院合并机构、两元一体型机构、社区资本主导建立型机构。其二，社区居家医养服务水平提升。菏泽市建立多个医养结合村，其中经营状态良好共有34个，部分村庄或社区还提供上门医养服务，配备专业家庭医生。现有省级智慧养老社区8个、7个智慧康养示范基地，将医养结合养老服务与信息化技术相融合。其三，医养结合产业蓬勃发展。据不完全调查统计发现，菏泽市现存多个医养结合健康产业项目、特色企业，其中部分项目被划入省级重大项目[4]。以上所取得的优质成绩，为菏泽市医养结合养老服务持续化发展奠定有利基础。
五、菏泽市医养结合养老服务发展的困境
（一）缺少专业化的人才
从全省层面进行分析，菏泽市医养结合养老服务人才缺少，存在供不应求的问题，普遍缺少多能一体化人才，既有医护人员业务能力单一化，无法同时提供看护、医疗与护理服务。由于行业人才的缺失，部分医养结合服务机构工作人员多是无证上岗状态，并且身兼数职现象较为严重，难以保证养老服务内容的专业性。
（二）医养结合政策不健全
由于国内医养结合养老服务模式起步较晚，缺少丰富的工作经验，属于一种新型服务产业，导致菏泽市对于医养结合概念、服务内容定义不清晰，仅是简单化组合医疗服务与养老服务，忽略政策制定与顶层设计。就目前状况而言，山东省政府部门与菏泽市政府部门进一步明确了资金投入方案、养老服务内容、人才引进政策内容，但具体解决政策仍处于不完善状态，养老服务费用报销、医保报销等政策不健全。
（三）养老服务机构发展困境
医养结合养老机构正常经营期间，存在诸多问题与矛盾，在一定程度上制约养老服务业发展脚步。具体而言：多头管理与医养融合矛盾，民政、卫计、人社等政府部门共同参与养老服务机构的管理，监管目的、实践方法不尽相同，导致管理分而自治，不仅浪费大量公共资源，还难以体现出养老服务机构的优势。同时，部分养老服务机构资金投入少，相关基础设施不完善，人力资源储备不充足，但整体定价较高，超过老年人的承受能力，床位使用率小于20%。现代养老理念与传统思想观念矛盾大，老年人认为进入养老服务机构，就代表着被子女抛弃，仍以居家养老为主。
（四）老年人经济收入少
一般情况下，老年人经济收入普遍来源于子女供给、积蓄、退休金。调查菏泽市医养结合养老机构的收费标准每个月在1000-5000元，老年人可利用退休金支付，但若出现其他疾病则无法独立提供资金，并且难以保障老年人的生活品质。另外，分析医养结合养老服务机构居住人群发现，多数老年人需要同时使用退休金、积蓄，加上子女定期补贴，才能保障日常生活质量不受影响。伴随着社会的发展，医养机构每年费用也在逐步提升，加之老年人经济收入较少，促使该种养老服务模式面临新的困境[5]。
六、国内外经验的借鉴与汲取
（一）青岛医养结合养老服务经验
与国内其他地区医养结合养老服务机构相比较，青岛市根据城市经济实际情况，灵活运用政策内容，出台《青岛市养老设施发展规律》文件，创建有利的行业发展环境。同时，正确运用医疗资源，打造符合城市特色的“青岛养老服务模式”，融合医养签约、医联结合、两院一体的养老服务模式，医院内部设立养老院，再与社区机构联合，提供健康管理、家庭护理、紧急救护等多元服务，实现全天候服务，加快老年人急症处理速度。另外，青岛市具有得天独厚的养老环境，为医养结合养老服务创建有利条件。青岛是全国著名的旅游度假胜地，一半环山一半临山，气候良好，青岛医养机构与市中心距离较远，养老环境宽敞、适宜、整洁。
（二）日本医养结合的养老服务经验
于上世纪70年代联合国认定日本为人口老年化国家，且老龄化速度远高于其他国家，故此上世纪90年代至今，日本大力开展改革工作，逐渐引入并落实医养结合社会养老模式，建设多元社会福利体系，为老年人提供基本社区服务，同时聘请经验丰富的营养学家、药学家，提出专业化的医疗、康复、心理指导建议，促使老年人就医服务体验更加良好[6]。
与传统养老服务不同的是，日本医养结合养老服务特色较为显著。一方面制定并落实医疗保险、介护保险、劳动保险制度，从根本上解决养老支付问题，社区提供全天候的介护服务，满足独居老人的服务需求。另一方面制定综合性护理服务体系。在政府部门牵头引导下，整合社会各界多方面力量，融合社区与家庭护理，打造全面健康的社会环境。随着介护保险制度的落实，不仅为参保人员给予充足保障，还降低政府部门的养老保险费用支付压力。
（三）国内外经验对菏泽市的启发
国内外医养结合养老服务经验对菏泽市具有借鉴与启发意义。首先，菏泽市政府部门应积极落实省级政策内容，指导与帮助各区域医养结合产业规划方案；
其次，大规模查找与整理地区资源，做到优劣互补，弥补短板，通过在实践阶段不断总结经验，制定最适合的医养结合养老服务体系，凸显城市特色；
最后，树立创新服务理念，合理化创新服务内容与方式，以提高老年人满意度为实践目标，能随着老年人需求变化，以及社会动态变化规律，灵活调整与创新服务形式与项目，如创新康复训练方法、人员配置理念、医疗设施结构、心理辅导方法，明显区别于传统形式的养老院结构、形式。除此之外，引入多元发展理念，鼓励与引导社区机构参与其中。
七、优化菏泽市医养结合养老服务策略的可靠建议
（一）大力培养优秀专业人才
考虑到菏泽市医养结合养老服务机构缺少优秀的专业人才，需持续加大人才培养力度，构建完善的人才培养机制、健全人才培养保障体系，尽可能地做到持证上岗。
一方面人才培养机制的建立与落实。菏泽市养老机构应秉承着产业发展、教育先行的基本原则，建立专门的教育培训基地，费用由社会公共机构与政府部门共同承担。大力引进与培训护理、康复、老年医学、机构管理专业的人才，落实人才培养体系，与地方高职、中职院校签订人才培养合作计划，科学确定专业技能教育与素质教育的比例，培养更多高素质高技能人才。同时，依据院校课程特征，学科教师能引导学生树立正确的职业观，做好职业规划，使其形成较高的兴趣，再定期组织学生进入养老机构实训学习。
另一方面建立人才保障体系。为留住或吸引更多现代化的专业人才，地方政府部门可制定恰当的优惠政策，如对于毕业后从事医养护理专业的人员，分阶段返还学费。鼓励大专院校与职业院校增设技能培训专业，政府在实训平台、师资资源、基础教学设备方面提供资金支持，以此保障人才培养质量，或者引导社会服务人员参与养老护理工作，成立志愿者人才库。
不仅如此，菏泽市财政部门应加大资金支持，将市内医学专科医院作为人才培养基地，向青岛、上海等地区学习先进的人才培养理念，举办身心健康大家谈、老人养生要点、名医大讲堂等专题活动，详细化探讨健康生活理念与老年人护理要点。
（二）健全有关政策，政府加强监督管理
目前，仍然缺乏针对医养结合的法律与政策内容，造成各个部门职能划分不清晰，故而应在了解实际民生民情的基础上，汲取其他国家现行法律与政策，合理化健全有关政策，并要加强监督管理[7]。
首先，统一管理各个部门，国家政府加强引导。从顶层管理理念出发，细化与明确老龄办、民政办等部门职责，加强部门之间沟通力度，各部门履行岗位职能，统筹制定政策内容，简化养老机构审批流程、完善机构认定标准，再组织成立监督管理小组，监管各项政策的落实效果。
其次，实行长期护理保险制度政策，统一医保报销标准。为减轻医养结合模式的养老压力，菏泽市需开设长期保险试点，成立专用养老服务资金，采取商业保险与政府补贴的模式，增加养老费用报销金额。
最后，各级政府尽职尽责地履行监管职能，注重宏观调控。为凸显医养结合养老服务模式的优势，搭建信息化管理平台，通过网上申请方式建立资格认证体系，成立专业化的监督小组，并针对养老服务机构建立星级评定制度与绩效评估体系，约束养老机构的经营行为，保障老年人的合法权益，提高生活质量。
（三）加大养老服务机构管理
医养结合养老服务机构正常经营过程中，由于养老行业公益性特征明显，导致盈利空间有限，国家政府部门与社会机构应给予适当的资金支持，打造多层次、多主体的经营管理格局。采取招商引资的措施，引进更多社会资本，并在政府部门引导下建立深度合作关系，充实医养结合服务资源，更好地为重病、高龄、无法自理老人服务。政府部门按照有关规范给予财政补贴，使得养老服务机构具有充足资金购买服务设施。
采取综合管理理念。菏泽市医养结合服务需求的逐年提高，但现阶段服务水平良莠不齐，个别机构进行恶意竞争，导致行业市场环境恶化。鉴于此应以国家标准与行业标准为基础，再分析菏泽市养老市场情况，建立卫生安全、医疗保障、从业人员管理体系，实现全方位管理养老服务机构，做到问题及时发现及时解决。政府能自觉履行监管职能，以此解决服务定价高、绩效评估不完善、供需失衡等多种问题。首先明确养老机构认证标准，按照现行制度体系实行管理；
其次建立居民健康信息库，完善全市人民的电子健康档案，信息化管理个人健康状况，规避医疗资源二次使用、重复检查的不良行为；
最后提升养老机构工作人员的薪资待遇，适当提高社会地位，扩大从业人员的职业发展空间，细化职位晋升标准。
（四）完善医养结合长期护理保险机制
为进一步提升菏泽市医养结合养老服务质量，需大力完善医养结合长期护理保险机制，为高龄、失能等自理能力较差的老年人提供长期护理服务，优化其身体机能，每天保持愉悦的生活态度。该项长期护理保险机制完善期间，应重点突出规范标准性、统一适度性、社会福利性的特征，明确长期护理标准的同时，提高服务质量。
规范标准性：建构标准化、规范化的服务供给制度体系，服务者与被服务者都能了解自身义务与权利，规避各种矛盾纠纷，并应划定报酬支付等级，详细列出护理服务内容与形式。
统一适度性：为规避社会保障制度碎片化的特征，需统一保障标准与范围，避免出现城乡差别情况，带来不良的社会影响。
社会福利性：医养结合理念下，长期护理保险机制具有社会资源再分配的功能，政府部门应提供一定金额的财政补贴，保证保险机制的顺利实施。具体实践过程中，可参考和借鉴国外经验，体现政府部门的引导职责。
（五）加大医养结合宣传力度，提出健康养老理念
参考菏泽市医养结合养老服务现状，需加大医养结合宣传力度，推广健康养老理念，搭建健康化的养老环境。由于老年人思想观念较为落后，普遍抵触进入医养结合养老服务机构生活，为此应加深老年人对健康养老的认识与了解，转变传统养老观念，在此期间政府部门需做好前期调查工作，了解菏泽市老年群体的健康情况与养老需求，针对性调整医养结合服务方案，再通过多种方式展开宣传。实践宣传阶段，可在养老机构、社区卫生部门、乡村等区域进行宣传，详细化介绍“医养结合”的概念与特征，并提出健康养老理念，转变老年人与子女的养老服务观念，逐步认识到医养结合的优势。组织工作人员进入社区发布传单、召开宣传讲座，并搭配短信、报纸、电视新闻的宣传方式，让人民群众了解医养结合养老服务的项目[8]。
养老机构宣传健康养老理念时，采取免费为老年人体检、走进基层义诊、养生体验活动、医疗知识讲座的方式，让中老年人掌握更多科学化的养生养老方式，避免听信不良信息而做出损害身体的事情。加强对半自理、空巢老年人的心理指导，发布医养结合宣传资料或视频，再定期组织不同类型老年人进入养老机构体验，改变内心想法，使其更加容易接受新型养老服务。搭建信息化服务平台，提供远程诊疗与在线医生解答疑问服务，构建双向沟通机制，让子女与老年人充分信任医养结合养老服务机构。
八、总结
总而言之，在时代快速发展背景下，养老问题成为社会主要问题，医养结合养老服务模式逐渐得到大规模推广，但由于缺少实践经验、相关政策不足、人才资源匮乏等，存在一部分问题。鉴于这一情况菏泽市为解决养老问题，详细化分析了养老服务现状，加大医养结合宣传力度，提出健康养老理念，完善医养结合长期护理保险机制，加大养老服务机构管理，健全有关政策，政府加强监督管理。
参考文献：
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