谢芳，王坤，马强，刘康俊，单宏杰，马骖
作者单位：安徽医科大学附属宿州医院、宿州市立医院甲乳外科，安徽 宿州234000
临床上甲状腺结节的检出率越来越高，且呈逐年上升趋势［1］。治疗方式以手术为主，随着病人对手术要求的提高，采取何种方式入路达到最好的效果、最小的副损伤是临床重点关注的问题。
随着微创外科的发展，甲状腺外科医生开始将腔镜技术应用于甲状腺手术中，以实现颈部的微创、无瘢痕化来满足病人的美容要求，但此类手术学习曲线较长，手术费用稍高，开展有一定的局限性。有学者尝试经颈前切口的带状肌间入路［2］、经侧颈切口的胸锁乳突肌肌间入路［3-4］、胸锁乳突肌内缘入路［5-6］等各入路手术，在暴露甲状腺上极、有效保护喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），颈前区功能保护以及切口美观度方面，优势均较明显。本研究通过对比分析80 例开放甲状腺手术中经侧颈低领切口胸锁乳突肌肌间入路和传统低领切口中间入路的相关指标、术后并发症、嗓音和美容满意度，探讨其临床应用价值。
1.1 一般资料选取2021 年1 月至2022 年1 月宿州市立医院收治的甲状腺肿瘤病人80 例，并随访3个月以上。依据手术治疗方式不同分成两组，对照组40 例，采用经颈前低领切口中间入路的传统术式；
观察组40 例，采用侧颈部低领切口侧入路的手术方式。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有病人或近亲属均已签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
表1 甲状腺肿瘤80例一般资料比较
1.2 纳入标准①单侧病变；
②B 超考虑良性者，结节长径小于5 cm，界限清晰，活动度可，和周围组织无明显粘连；
③考虑恶性者，结节长径小于1 cm，且术前行穿刺细胞学证实，彩超及CT检查未见肿瘤外侵或侧颈部淋巴结转移；
④恶性病人术中癌灶未侵犯周围组织或器官。
1.3 排除标准①既往有颈部手术史和放疗史；
②合并明显的心肺功能不全等基础疾病；
③有凝血功能异常或甲亢；
④复发或二次手术病人；
⑤术前B超考虑良性，术中冰冻为恶性且病灶＞4 cm，或者单侧甲状腺癌因病情需要处理对侧的病人；
⑥术中冰冻为乳头状癌以外的其他类型甲状腺癌病人。
1.4 手术方法观察组：全麻达成后，病人平卧位，肩部垫高20°，头部稍后仰稍偏向健侧，于患侧颈部胸锁关节上方1 cm、胸锁乳突肌上沿皮纹向外取低领弧形切口约4～5 cm，依次切开皮肤及皮下、颈阔肌，于颈阔肌深面适度游离皮瓣，显露胸锁乳突肌下段，找出胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间的自然空隙，伸入拉钩，显露肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌下方显露颈内静脉，并注意保护，继续向前游离，显露颈前带状肌群并向上提起，完整显露患侧甲状腺叶。将甲状腺向外下方牵拉以便于充分暴露胸骨甲状肌-喉三角，当上极位置较高时，可进一步分离肩胛舌骨肌上段与颈内静脉之间的三角间隙，有助于识别并保护EBSLN，紧贴甲状腺上极被膜操作，切断甲状腺上极血管，采用脱帽方法原位保留上位甲状旁腺及血供。沿气管食管沟外侧逐步显露喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）至入喉处。分离结扎甲状腺下极血管，保留下位甲状旁腺，游离甲状腺至气管表面。根据术前检查、术中探查及术中冰冻结果，考虑良性者行单侧腺叶次全（仅保留背侧喉返神经入喉处少许腺体）或全部切除，如术中冰冻为恶性，则根据恶性病灶大小，进一步行腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫术（伴有中央区淋巴结清扫统计到腺叶及峡部切除组中）。而术前穿刺明确为甲状腺癌者行腺叶及峡部切除，再行中央区淋巴结清扫术。清洗创腔，彻底止血，放置负压引流管1根，逐层缝合，皮内缝合皮肤。对照组采用传统的经颈前低领切口中间入路的手术方式。
1.5 观察指标观察并记录两组病人围手术期相关指标如手术时间、手术中出血量、术后拔管时间、术后第3天血清钙浓度、术后并发症等；
采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估两组病人术后早期疼痛程度，分数越低证明疼痛感越弱；
术后嗓音满意度采用嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表进行调查，评估两组病人术后1周及1 个月的嗓音障碍程度，分数越高表明病人主观上感觉自己发音障碍状况越严重，手术对病人生活质量的影响越大，以总分≥1分认为临床上有意义，统计有临床意义的病人数目进行组间对比。术后美容满意度的调查在术后3个月以电话问询的方式进行，按照病人的主观感受来评价，分成满意和不满意两种情况。
1.6 统计学方法应用SPSS 23.0 软件建立资料库，定量资料用±s表示，行t检验分析，定性资料用率表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组围手术期相关指标比较观察组的手术时间、手术中出血量、术后拔管时间以及术后第3天血清钙值与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
但术后早期疼痛VAS 值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。
表2 甲状腺肿瘤80例围手术期相关指标比较/± s
表2 甲状腺肿瘤80例围手术期相关指标比较/± s
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2.2 两组围手术期手术并发症情况比较两组围手术期暂时性低钙血症、喉返神经损伤、喉上神经损伤的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组手术并发症的发生率7.5%低于对照组30.5%，差异有统计学意义（χ2=6.65，P=0.010）。见表3。
表3 甲状腺肿瘤80例围手术期手术并发症发生情况比较/例（%）
2.3 两组病人术后嗓音及美容满意情况比较观察组术后1 周（2 例比12 例，χ2=8.66）及术后1 个月（0例比7例）的VHI评分≥1的病人例数都明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；
随访3 个月后观察组的美容满意度要明显优于对照组（40例比31例），差异有统计学意义（P＜0.01）。
手术是治疗甲状腺结节的重要方式。
临床在选择手术切口中，较多的是颈前低领弧形切口中间入路，具有操作简单，容易暴露，可行双侧手术等优点，但是容易损伤颈前静脉、颈前肌群，可能会引起术后颈部活动受限、颈部前区麻木不适及紧缩感，不符合甲状腺外科手术精细化解剖的理念，也影响了病人生活质量［7-9］。手术瘢痕的隐蔽性不强，病人美容满意度不高。另外，当瘤体较大、腺体肥厚、甲状腺上极较高、上极有病灶、上极粘连或者脖子粗短时，较难获得满意的术野，导致暴露上极、寻找EBSLN、喉返神经及辨认甲状旁腺的不便，进而增加了术中误伤的概率［10］。Neri 等［11］发现甲状腺术中EBSLN 损伤率为14%～20%。EBSLN 常较隐匿，常规检查很难发现，损伤后会使环甲肌瘫痪，引起发音疲劳、音域变窄、不能发高音等症状［12］，影响病人术后嗓音满意度。
甲状腺手术入路分为开放性手术入路、完全内镜手术入路及腔镜辅助手术入路［6］。目前发展很快是腔镜甲状腺手术，有胸乳、腋窝、经口［13］、经锁骨下入路等多种方式，切口部位隐蔽，颈部无瘢痕，病人美容满意度高，但也存在一些并发症，如切口距病灶较远，需适当游离皮下组织，有高碳酸血症、皮下气肿、皮下积液、术后颈胸部皮肤不适感等。学者们开始尝试一些其他入路的手术来解决上述问题。近年临床应用较多的是经胸锁乳突肌肌间入路的手术方式，该入路可以经传统颈前小切口［14］，也可以经侧颈部切口［8，15-17］，可直视下完成，也可以腔镜辅助［18］，在颈前区功能保护、术后生活质量以及美观度上较传统手术均安全可行。张立功等［10］研究发现不同手术入路对暴露甲状腺上极以及显示并保护EBSLN 的疗效不同，造成病人术后音调音色改变，影响病人术后嗓音满意度。不同于以上研究，我们研究采用的是经侧颈低领切口胸锁乳突肌肌间入路的手术方式，以及术中常规显露RLN 及EBSLN。结果示两组围手术期指标如手术时间、手术中出血量、术后带管时间等相比差异无统计学意义（P＞0.05），但发现以下优点。①巧妙地利用颈部解剖间隙，降低了巨大甲状腺及合并桥本甲状腺炎的手术难度及风险，研究［19］也验证了该入路手术对桥本病合并甲状腺癌病人较传统术式有优势。②不需切断颈前肌就能获得充分的手术野，且能更好地显露甲状腺上极，利于寻找及暴露EBSLN，本研究中EBSLN 的暴露率明显提高，有效地避免了损伤，虽和传统手术相比，喉上神经损伤率差异无统计学意义，但病人在术后1 周及术后1 个月的嗓音满意度（VHI 评分≥1 例数）较传统术式明显提高（P＜0.01）。③经侧方很容易就能暴露甲状腺的外侧结构、组织和血管，整个手术视野更为清晰，RLN、甲状旁腺的辨认及保护更容易，降低了术后并发症。研究结果显示，病人术后暂时性低钙血症、喉返神经及喉上神经损伤的发生情况和传统术后相比差异无统计学意义，考虑可能与样本量较小有关；
但是总手术并发症的发生率两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而且病人术后嗓音满意度明显提高。④手术切口位于颈部侧边，不对颈前浅静脉、肌肉造成损伤，术后疼痛VAS 值降低（P＜0.01），病人术后颈部瘢痕的牵拉感、压迫感也明显减轻，颈部前方也较平整，切口也更为隐蔽，增加了病人术后美容满意度。⑤和所有颈部无疤痕途径手术相比，创伤小，皮瓣分离范围小，无需特殊器械，特别是神经监测仪，不额外增加病人的手术费用。
本研究证明在基层医院实行此入路手术与传统颈前低领切口手术相比，操作安全可行，在病人颈前区功能保护上优势明显，能减缓病人术后颈前不适感，大大提高了病人术后嗓音满意度及美容满意度。同时此入路手术的操作既能在开放直视下完成，也可在腔镜辅助下进行，难易程度类似于传统手术；
比腔镜手术简单易行；
适合大多数医院；
在颈部处理与经锁骨下、经腋窝入路腔镜下甲状腺手术过程相同，可以为该类术式的开展做铺垫，临床上是一种很好的尝试，可以适当推广。当然，本研究纳入的样本偏少，势必会存在一定的偏倚，期待开展大样本多中心研究进一步论证。
