邵明璐,孟宪忠,华 靖,庄 燕,马光慧
(上海市浦东新区人民医院,上海 201299)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是世界范围内致死率和致残率均位于前列的疾病。流行病学调查显示,我国现有冠心病患者约1 100万,并且发病人群趋于年轻化,严重威胁着患者的生命健康,也造成了极大的经济负担[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前冠心病早期治疗的重要手段,但是支架植入后缺血再灌注损伤及血管再狭窄的发生,致使急性心血管事件的发生率明显升高,因此术后康复具有重要意义。目前全世界范围内已有大量研究验证了心脏康复的疗效,美国心脏协会、美国心脏病学学会以及欧洲心脏病学会均把心脏康复作为 I 类指南推荐[2]。但是随着 PCI 手术的日益完善,术后住院日缩短,使得患者在病房接受康复治疗的时间不足,加上门诊回访及社区康复受到依从性不好、缺乏指导等限制,治疗效果并不理想。本课题组前期致力于针刺夹脊穴改善心肌缺血再灌注损伤的研究,从中医理论、基础实验等方面进行综合探索,并对其作用机制做了探讨,发现针刺夹脊穴对于心肌缺血再灌注损伤有明显的保护作用[3-6]。笔者临床实践发现,针刺夹脊穴可改善PCI术后患者心绞痛、心律失常等,但是对于患者的运动能力、睡眠、日常生活能力等影响不大。基于针刺与心脏康复这两种治疗方法各具优势,本研究针对PCI术后心脏康复Ⅱ期的患者,观察了针刺夹脊穴联合心脏康复治疗对患者心肺适能、肌肉适能及日常生活能力的影响,现将结果报道如下。
1.1纳入标准 ①根据 《中国心脏康复与二级预防指南(2018版)》[7],属于冠心病 PCI 术后康复Ⅱ期即出院后6个月之内的患者;②年龄18～65岁;③运动过程中发生心血管事件的危险分层为低危;④签署知情同意书。
1.2排除标准 ①不稳定型心绞痛、心功能NYHA分级Ⅳ级、有血流动力学异常的心律失常、静息心率>120次/min、未控制的高血压(收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、急性心力衰竭、急性心肌炎或心包炎、动脉夹层者;②深静脉血栓、肺栓塞者;③严重贫血者;④急性肾衰竭、肝衰竭者;⑤血糖未控制或有其他严重代谢性疾病者;⑥肢体功能障碍影响评估、精神障碍无法配合者;⑦妊娠或哺乳期妇女。
1.3剔除及脱落标准 ①治疗期间因其他突发疾病影响,不能完成全程试验者;②依从性差,运动处方完成率低于70%者;③失访,或自动退出试验者。
1.4病例来源 研究对象来自2020年9月—2023年2月在上海市浦东新区人民医院康复医学科、心血管内科门诊就诊者。研究方案经上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会审批通过(伦理批号:prylz2020-057)。采用随机对照单盲的原则,将设计、治疗、评定采取三分离。应用G-Power软件,以6 min步行试验(6MWT)距离为主要结局指标,单侧检验,在效应量为0.25,ɑ为0.05,power为75%,考虑脱落率10%,计算总样本量为96例,按4组分配,每组24例。实际纳入患者100例,签署知情同意书后将患者进行随机编号,采用随机数字表法分为针刺组、康复组、联合组、对照组,每组25例。
1.5干预措施 对照组患者仅采用药物治疗,不接受规范化的心脏康复或者针刺治疗;其余3组在对照组药物治疗的基础上,针刺组接受针刺夹脊穴治疗,康复组接受心脏康复治疗,联合组接受针刺夹脊穴联合心脏康复治疗,4组均观察8周。
1.5.1药物治疗方案 4组患者均依据《中国心脏康复与二级预防指南(2018版)》[7]制定药物处方。所有患者的药物处方经过本课题组心内科副主任医师审核,除基础疾病如高血压、糖尿病等疾病的治疗外,药物处方包括抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子通道阻滞剂,并根据病情进行相应调整。
1.5.2针刺治疗方法 取双侧夹脊穴(第一胸椎至第五腰椎棘突下,旁开0.5寸)。患者取俯卧位或者侧卧位,穴位周围皮肤常规消毒后,在夹脊穴处直刺0.5～0.8寸,捻转得气后,留针30 min,留针期间每10 min行针1次。每周治疗3次,妇女经期暂停治疗,疗程8周。
1.5.3心脏康复方法 依据《中国心脏康复与二级预防指南(2018版)》[7]提出的心脏康复五大处方进行规范化康复治疗。治疗前采用“尼古丁依赖性程度评估量表”对患者的吸烟情况进行评估,进行戒烟宣教,定期监督。治疗前采用“心脏健康餐盘评估(Rate-your-plate-heart)”对患者的饮食结构进行评估,并根据得分情况进行个体化营养指导。对于睡眠障碍的患者进行心理疏导,必要时给予镇静安眠类药物干预。运动处方包括运动频率、运动形式、运动时间、运动强度几个方面。①运动频率:有氧运动3～5 d/周;抗阻运动2～3 d/周,前4周内需间隔至少1 d再进行下次抗阻运动。②运动形式:采用“八段锦”或者“老龄有氧运动健身操”热身,以步行或者静态自行车行有氧运动,弹力带、哑铃进行抗阻运动。③运动时间:先进行5～10 min热身训练,再进行20 min有氧训练,然后视情况进行5～10 min抗阻训练,最后进行5 min放松训练。④运动强度:根据6MWT结果制定运动强度,治疗过程中密切观察患者的精神、步态、血压、心率及心电活动情况,注意询问患者有无胸闷、心慌、头痛等症状,必要时立即停止治疗。治疗结束休息20 min,无不适方可离开治疗区域。疗程为8周,前4周患者每周至门诊随访3次,在心电监护和治疗师指导下进行康复运动;注意运动量宜控制在较静息心率增加20次/min左右;如果运动后心率增加大于20次/min,血压升高大于40 mmHg或血压下降大于10 mmHg,或患者感觉吃力,需减少运动量[8]。第5周开始,重新对患者进行评估,之后每周至门诊回访1～2次,由治疗师指导运动,另外3～5次运动治疗在家中完成,期间随时保持与康复医师或治疗师的联系。2周后再次评估,视病情可减少门诊随访次数,但要保证每周至少1次,其余运动训练在家人陪同下完成,与康复医师保持电话联系,直至治疗完成。
1.6观察指标
1.6.1主要结局指标 治疗前后在专业医师、治疗师指导及心电监护下行6MWT,以评估心肺适能情况。测试过程中只能用标准化的鼓励用语,不能用其他鼓励方法,不要鼓励患者尽可能快走;禁止2名及以上患者同时进行测试;如需重复测试,尽量由同一名工作人员进行,应在每天的同一时间段进行。
1.6.2次要结局指标 ①治疗前后进行心脏超声检查,测定左室射血分数(LVEF)。②肌肉适能评估:采用握力计测定患者单手握力,并测定10 s内自主抬高单侧下肢的次数。③心律失常情况:治疗前后进行心电图检查,记录各组心律失常的病例数。④生活质量:治疗前后利用国际功能分类(International Classification of Functioning,ICF)活动和参与评价量表进行评估。
1.8质量控制 所有课题组人员接受统一培训,主要完成人接受了上级医院心脏康复中心3个月的进修学习。药物处方的制定由心内科副主任医师审核,运动处方的制定由副主任及以上职称医师审核,针刺由中级及以上针灸专业医师执行。充分利用电话随访,确保居家期间康复的完成,若完成率低于70%,则予剔除。
2.14组患者研究完成情况及一般资料比较 试验过程共有13例脱落,实际针刺组21例、康复组23例、联合组22例、对照组21例完成研究。4组受试者性别、年龄、体质指数(BMI)、静息心率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
表1 4组冠心病PCI术后患者一般资料比较
2.24组患者治疗前后6MWT距离比较 4组患者治疗前6MWT距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后6MWT距离比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后针刺组、康复组、联合组6MWT距离均较治疗前明显增加(P均<0.05);治疗后联合组6MWT距离均明显长于针刺组、康复组、对照组(P均<0.05),康复组明显长于对照组(P<0.05),针刺组与康复组、对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。
表2 4组冠心病PCI术后患者治疗前后6MWT距离比较
2.34组患者治疗前后LVEF比较 4组患者治疗前LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后针刺组、康复组、联合组LVEF均较治疗前明显升高(P均<0.05);治疗后联合组LVEF均明显高于针刺组、康复组、对照组(P均<0.05),针刺组明显高于对照组(P<0.05),康复组与针刺组、对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。
表3 4组冠心病PCI术后患者治疗前后LVEF比较
2.44组患者治疗前后单手握力比较 4组患者治疗前单手握力比较差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组、对照组治疗前后单手握力比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后康复组、联合组单手握力均较治疗前明显改善(P均<0.05);治疗后联合组单手握力明显优于针刺组、康复组、对照组(P均<0.05),针刺组、康复组、对照组间单手握力比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。
表4 4组冠心病PCI术后患者治疗前后单手握力比较
2.54组患者治疗前后10 s下肢抬高次数比较 4组患者治疗前10 s下肢抬高次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组、对照组治疗前后10s下肢抬高次数比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后康复组、联合组10 s下肢抬高次数均较治疗前明显增加(P均<0.05);治疗后联合组10 s下肢抬高次数明显多于针刺组、康复组、对照组(P均<0.05),康复组明显多于针刺组和对照组(P均<0.05)。见表5。
表5 4组冠心病PCI术后患者治疗前后10 s下肢抬高次数比较次)
2.64组患者治疗前后心律失常人数比较 4组患者治疗前心律失常人数比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、康复组治疗前后心律失常人数比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后针刺组、联合组心律失常人数均较治疗前明显减少(P均<0.05),且均明显少于康复组和对照组(P均<0.05),针刺组与联合组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 4组冠心病PCI术后患者治疗前后心律失常人数比较 例(%)
2.74组患者治疗前后ICF评分比较 4组患者治疗前ICF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后ICF评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后针刺组、康复组、联合组ICF评分均较治疗前明显降低(P均<0.05);治疗后联合组ICF评分明显低于针刺组、康复组、对照组(P均<0.05),针刺组、康复组均明显低于对照组(P均<0.05),针刺组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。
表7 4组冠心病PCI术后患者治疗前后ICF评分比较分)
冠心病是一种由脂质引起的慢性免疫炎症、纤维增生性疾病,在世界范围内发病率和病死率均较高。目前认为PCI是冠心病最有效的治疗策略,随着心导管插入术的发展,PCI技术越来越完善,甚至实现了部分患者当天出院。然而,大量研究表明,PCI术后仍有心血管事件复发,患者通常生活质量低下[9]。心脏康复是心脏病学的重要组成部分,治疗方法也从单一的运动治疗发展成为多学科协同管理的综合学科。PCI术后的心脏康复已被许多临床指南推荐[10]。根据美国心脏协会的心脏康复指南,在常规治疗的基础上,联合基于运动的心脏康复是一种安全而有效的选择[11]。
运动康复作为心脏康复的核心,已被证明可以有效增强患者的耐力,延长患者的体力活动时间,对心脏和冠状血管系统具有直接益处,包括改善心肌耗氧量、内皮功能、自主神经张力、凝血因子、炎症标志物、心理压力等[12]。心脏康复项目中的运动训练模式根据患者的具体情况,分为有氧运动及抗阻运动。有氧运动中较为常见的方式有步行训练、低强度的老年操、静态自行车、游泳等,阻力运动中最常见的形式是重量训练、健美操或弹力带训练等。传统医学在运动训练方面有独特优势,目前已有一些康复中心将八段锦、太极拳作为重要的有氧运动模式进行应用。根据运动强度耗氧量的金标准,八段锦是一种中等强度的有氧运动,也是一种安全有效的家庭心脏康复运动模式,平均能耗为(23.3±4.4)kcal[13]。Chen等[14]通过对PCI术后患者进行为期24周的八段锦训练,并与未训练患者进行对照,发现经过八段锦治疗的患者NT-proBNP、LVEF等有明显改善,并且未出现不良反应。Wan等[15]通过对12项临床研究进行荟萃分析,发现接受和未接受八段锦训练冠心病患者的峰值摄氧量、LVEF、6MWT等康复指标存在显著差异,表明八段锦可以有效促进冠心病患者心肺功能的恢复。
由于我国心脏康复尚处于起步阶段,发展不均衡,很多医院缺乏专业的心脏康复团队以及专业的心脏康复设备,心脏康复治疗目前仍集中在三级医院,制约了心脏康复的发展。加上相对于其他循证医学证明有效的治疗方法相比,国内对于心脏康复的研究仍较少,宣传力度不够,公众认知度不高,所以尽管心脏康复的获益已经被专业领域认可,但是其转诊率及参与率仍较低,心脏康复需要进一步研究,许多方面亟待完善。心脏康复是在康复医师和内科医师指导下,进行住院、门诊及社区的康复治疗,往往存在依从性不高等问题,这也使得心脏康复的疗效受到一些限制。Anderson等[16]对63项研究的回顾分析显示,尽管心脏康复治疗减少了住院人数,提高了患者整体生活质量,总病死率降低,但血管狭窄率和血运重建率没有降低,说明心脏康复的疗效尚有局限性。
中医学早期由于受到解剖等条件的限制,缺乏对冠状动脉的认识,但历代医籍中对于类似冠心病、心肌梗死所表现的症状均有详细的描述。《灵枢·五邪》中载“心痛”,《素问·缪刺论》中有“卒心痛”“厥心痛”,《灵枢·厥病》中“真心痛”,《金匮要略》中所载“胸痹”等,与现代医学中冠心病、心源性休克等描述一致。中医学认为“胸痹”主要为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等原因导致的心脉痹阻,病理性质主要为血瘀。其病位在心,与脾、肾、肝有关,冠心病的主要证候为本虚标实。
本课题组前期研究致力于应用夹脊穴治疗心脏相关疾病。“夹脊”意思是挟脊柱两旁,可以追溯到《灵枢·经脉》,记载为“挟脊”,后作为经外奇穴则源于华佗对于脏腑背俞的特殊取法,故称为“华佗夹脊穴”。夹脊穴具有针感明显、效应快,而且较为安全等特点,临床治疗病种广泛。从经脉循行上看,夹脊穴处在督脉与足太阳膀胱经背部直行主干之间。《素问·骨空论》载督脉“与巨阳中络者合”,即与膀胱经从腰中、下挟脊的一支会合;《灵枢·经脉》载“督脉之别”“别走太阳,入贯膂”,即其络脉别行走入膀胱经,后深入脊膂内;可见两经有同行之处,经气相通,关系密切。督脉被称为“阳脉之海”,膀胱经则为“一身之巨阳”,两经总督一身阳气,主司人体的生命活动,与五脏六腑相通。《灵枢集注·背腧》记载“五脏之俞皆本于太阳而应于督脉”,充分说明了一身阳气与脏腑阳气的密切关系。夹脊穴所在之处是两条经脉及其络脉交叠、覆盖之处,针刺夹脊穴能够联络沟通二脉,起到同时调节两经的作用,可以说夹脊穴起到了包括背俞穴在内的其他腧穴不能及的调节枢纽作用[17]。另外,从气街理论来讲,头、胸、腹、胫部是经气汇合共同循行的通道[18]。分布于气街部的腧穴既能治疗局部疾病,也可以治疗相关的内脏疾病。胸气街皆以心、肺为中心,而分布其周围,背俞是胸腹气街经气留止之处,也是脏腑经气输注之所在。心脏有疾可反应于背俞,而针刺背俞穴也可治疗心脏疾患[19],因此,气街理论为夹脊穴治疗心系疾病进一步提供了理论基础。从现代解剖学角度讲,夹脊穴深层为脊神经根,交感神经干与脊神经的连结点在体表的投影与夹脊穴重合[20]。因此针刺夹脊穴有调节自主神经功能和神经体液的作用[21],可以使交感、副交感神经的拮抗作用协调统一。根据以上理论可以看出,夹脊穴与脏腑的关系密切,可以用来治疗内脏疾病。
本研究选用6MWT距离作为评估及运动方案制定的主要依据,该运动试验具有简便、效廉的特点,并且具有较高的安全性,可以在缺乏心肺运动试验或者平板运动试验的基层医院实施,具备可推广性[22]。本研究通过记录治疗前后LVEF、心律失常人数、上肢握力、下肢10 s抬高次数、6MWT距离,观察综合治疗对于心肺功能、肌肉适能的影响,并与单用针刺及单用心脏康复进行对照。结果表明,针刺夹脊穴、心脏康复均能有效提高PCI术后患者心脏功能,其中针刺夹脊穴对心律失常的治疗作用可能优于心脏康复,心脏康复对肌肉适能的影响可能优于针刺;联合治疗对于各项指标的改善作用优于单用针刺或者单用心脏康复,使PCI术后患者心脏功能有明显提高。本研究采用ICF评分从患者的理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与6个方面进行评估,强调了疾病、功能、个人和环境之间的交互作用,结果表明患者经综合治疗后整体功能状态提高更明显。上述结果提示,针刺夹背穴联合心脏康复用于冠心病PCI术后患者更有利于改善患者心肺适能、肌肉适能,提高患者生活质量,但本研究观察时间短,样本量小,有待深入研究。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
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