张玉洁， 祁志荣， 胡瑞雪
（1.北京中西医结合医院妇产科，北京 100039；
2.中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京 100029）
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）为女性特有的临床常见疾病，其病因大多学者认为可能与代谢紊乱及内分泌异常有关，临床多表现为月经紊乱、多毛、痤疮及不孕等，患者通常会出现排卵功能紊乱和雄激素过高现象，严重者可能会引发一系列并发症[1]。PCOS 的发病机制较为复杂，遗传因素、环境因素等均可能参与该病的发展进程，从而对患者产生较大的不利影响，随着病情的发展，会影响患者机体各个方面的功能，诱发一系列不良症状，甚至威胁患者的健康与生命安全[2]。目前，临床上多采用克罗米酚（clomiphene citrate，CC）治疗PCOS 所诱发的无排卵性不孕症，但有部分患者对克罗米酚耐药，称为难治性PCOS[3]，此类患者必要时需采用手术治疗以改善卵巢情况。腹腔镜手术是近年来临床应用较为广泛的新型手术方案，主要采用腹腔镜下卵巢打孔术，通过损坏卵泡膜细胞，引流卵泡液，恢复激素正常水平，从而改善卵巢功能[4]。PCOS在中医领域属于“闭经”“不孕”等范畴，主要是由于肝郁气滞、肾气不足和寒冷积结等原因所致，治疗上主要以疏肝补肾、调理气血为主[5]。PCOS的中医辨证分型多样，肝郁肾虚型是其中一种，我们在临床实践中发现，采用西医联合疏肝补肾汤法治疗，可一定程度提高治疗效果。基于此，本研究探讨了疏肝补肾汤联合腹腔镜手术对难治性PCOS 患者的卵巢体积、血清同源框基因A10（HOXA10）表达及妊娠率的影响。现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组选取2019年3月至2021年10 月在北京中西医结合医院接受治疗的肝郁肾虚型难治性PCOS 患者，共80 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过北京中西医结合医院医学伦理委员会的审核批准，伦理批准号：201903。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准 ①符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中有关PCOS 的诊断标准，且中医辨证为肝郁肾虚型[7]；
②未避孕时间≥1 年而未妊娠，CC 抵抗，经药物保守治疗无效，并符合手术指征[8]；
③出现原发性或继发性不孕症；
④生殖道及双侧输卵管正常；
⑤有较强的生育意愿，且能积极配合相关治疗；
⑥本人及家属已知情，并签署书面同意书的患者。
1.2.2 排除标准 ①伴其他（如心、肺、肝、肾）严重的器质性疾病的患者；
②对本研究所用药物有过敏史的患者；
③伴有恶性肿瘤和血液系统疾病的患者；
④伴有其他卵巢疾病的患者；
⑤正在参加其他临床试验的患者；
⑥依从性差，未按规定方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效评价的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 给予常规腹腔镜手术和常规药物治疗。术前对患者卵巢、子宫容受性以及合并症等进行检查，做好术前准备，制定手术计划。患者当次月经干净3～7 d 后进行手术。采取仰卧位并实施全麻气管插管，脐部做适当切口建立气腹。腹腔镜以置入的方法进行子宫及卵巢情况探查，并以单极电凝针于卵巢两侧表面打孔，每侧各4～6 个小孔。待淡黄色卵泡液流出后，取少量组织进行病理检查。可采用生理盐水冲洗卵巢，防止热损伤。卵巢表面给予防粘连药物，随后进行观察。至不再出现活动性出血时进行切口缝合，此时表示手术完成。术后注意及时给予患者常规抗生素以防发生术后感染。3个月经周期后评价疗效。
1.3.2 观察组 在对照组的基础上加用疏肝补肾汤治疗。疏肝补肾汤的方药组成：当归、川芎、铜皮石斛、茯苓、山楂、白芍、半夏、夏枯草、胆南星、枸杞子各10 g，山药、柴胡、肉苁蓉、熟地黄、炒枳壳各15 g，女贞子20 g，菟丝子、丹参、鸡血藤各30 g，佛手8 g。使用方法及用量说明：①卵泡期：上方减鸡血藤、丹参、炒枳壳、山楂，每天1 剂，使用500 mL 纯净水煎至250 mL，分2 次服用，连续服用7 d；
②排卵期：使用原配方服用，每天1剂，使用500 mL纯净水煎至250 mL，分2 次服用，连续服用7 d；
③黄体期：上方减鸡血藤、丹参、炒枳壳、山楂，加入紫苏梗和炒杜仲，每天1 剂，使用500 mL 纯净水煎至250 mL，分2 次服用，连续服用14 d。1 个月经周期为1 个疗程，连续治疗3个疗程，若服用期间确定妊娠即停止继续服用。
1.4 观察指标
1.4.1 血清HOXA10 基因检测 分别于治疗前后采集2 组患者空腹静脉血3～4 mL，提取总核糖核酸，采用实时荧光定量PCR 法进行检测，根据实时荧光定量PCR 试剂盒（武汉默沙克生物科技有限公司提供）操作说明进行扩增，以GAPDH 作为内参基因。引物序列：HOXA1 上游引物：5’-CCTG GGCAATTCCAAAGGT-3’，下游引物：5’-CAGC TCCAGTGTCTGGTGCTT-3’；
GAPDH 上游引物：5’-AGAAGGCTGGGGCTCATTTG-3’，下游引物：5’-AGGGGCCATCCACAGTCTTC-3’。采用2-△△Ct值表示HOXA10相对表达水平。
1.4.2 卵巢指标检测 分别于治疗前后使用经阴道彩色多普勒超声仪检测2组患者的卵巢体积和卵泡直径，重复测量3次，取平均值。
1.4.3 性激素水平检测 分别于治疗前后采集2 组患者空腹静脉血3～5 mL，以电化学发光法检测黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）和睾酮水平。检测所用试剂盒均购自罗氏诊断产品（上海）有限公司。
1.4.4 中医证候评分 分别于治疗前后对2 组患者的月经量异常、月经周期异常、腰膝酸软、舌质暗红、脉沉涩等中医证候进行评分，各项中医证候按严重程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，依次计为0、1、2、3 分。各项中医证候评分之和为其证候总积分；
分值越高，表示症状越严重。
1.4.5 妊娠情况 随访2 组患者半年内妊娠情况并进行妊娠率比较。
1.5 统计方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料（如妊娠率等）数据以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料（卵巢体积、卵泡直径、HOXA10 水平等）均符合正态分布和方差齐性要求，其数据以均数± 标准差 （±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较对照组40例患者中，年龄为22～38岁，平均年龄（29.84±7.63）岁；
平均体质量指数（BMI）为（23.47 ± 4.35）kg/m2。观察组40例患者中，年龄为22～37岁，平均年龄（29.18±7.20）岁；
平均BMI为（24.19±4.74）kg/m2。2 组患者的年龄、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 2组患者治疗前后卵巢指标比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的卵巢体积和卵泡直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的卵巢体积均呈现不同程度的缩小（P＜0.05），卵泡直径均呈现不同程度的增加（P＜0.05），且观察组对卵巢体积的缩小幅度及对卵泡直径的增加幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表1 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后卵巢体积、卵泡直径比较Table 1 Comparison of ovarian volume and follicle diameter between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
表1 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后卵巢体积、卵泡直径比较Table 1 Comparison of ovarian volume and follicle diameter between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.3 2 组患者治疗前后血清HOXA10表达水平比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的血清HOXA10 表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清HOXA10表达水平均呈现不同程度的升高（P＜0.05），且观察组对血清HOXA10 表达水平的升高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
表2 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后血清HOXA10表达水平比较Table 2 Comparison of serum HOXA10 expression level between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
表2 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后血清HOXA10表达水平比较Table 2 Comparison of serum HOXA10 expression level between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
注：HOXA10：血清同源框基因A10。①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.4 2组患者治疗前后性激素水平比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的LH、E2、P、FSH、睾酮水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的LH、FSH、睾酮水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），E2、P 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对LH、FSH、睾酮水平的降低幅度及对E2、P 水平的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。
表3 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后性激素水平比较Table 3 Comparison of sex hormone levels between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
表3 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后性激素水平比较Table 3 Comparison of sex hormone levels between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）
注：LH：黄体生成素；
E2：雌二醇；
P：孕酮；
FSH：促卵泡生成素。①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.5 2组患者治疗前后中医证候积分比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的月经量异常、月经周期异常、腰膝酸软、舌质暗红、脉沉涩等中医证候积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的各项中医证候积分及总积分较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对各项中医证候积分及总积分的降低幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表4 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s，分）
表4 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s，分）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.6 2组患者妊娠率比较表5结果显示：观察组的妊娠率为55.00%（22/40），明显高于对照组的32.50%（13/40），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表5 2组难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者妊娠率比较Table 5 Comparison of pregnancy rate between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）
多囊卵巢综合征（PCOS）为女性特有的临床常见疾病，多由内分泌失调引发，此类疾病在临床上的基本特征为多毛、痤疮、月经紊乱甚至不孕等，多发于育龄期女性，发病率为5%～10%，其不孕症状在所有不孕女性中占21%左右。随着病情的不断发展，患病女性还有可能出现肥胖、血脂异常增高并可能表现为胰岛素抵抗等，此类症状均可能增加患者子宫内膜癌、乳腺癌、心血管疾病和糖尿病等疾病的风险[9]。PCOS 发病原因复杂，通常认为其发病与体内激素水平异常、内分泌紊乱、心理因素等密切相关[10]。部分难治性PCOS 患者需进行手术治疗，目前临床中腹腔镜下卵巢打孔术的应用越来越普遍[11]。腹腔镜下卵巢打孔术通过破坏卵泡膜细胞，引流卵泡液，从而降低血雄激素的水平，恢复卵泡发育功能，促使该病患者的卵泡发育基本恢复正常，从而恢复排卵功能[12]。此手术对女性机体创伤较轻，少发粘连，因此患者术后多能较快恢复，近年来在临床上被广泛应用。
近年来，中医药在多种妇科疾病的治疗中疗效显著且应用日益广泛，其具有多系统、多靶点的整体调节效果，且不良反应发生率较低，安全性较高，因此更易于被患者所接受[13-14]。根据PCOS 的临床特征，在中医领域中可将其归属于“不孕”“月经后期”“闭经”等范畴，其发病原因复杂多样，涉及肝、肾、胞宫等多个脏腑，临床主要表现为肾虚血瘀、肝郁气滞和气血虚弱等症候[15]。故治疗应以补肾疏肝、活血通络为主。针对术后早期的创伤可能会造成子宫轻微受损，联合中医药治疗可有助于恢复子宫和卵巢功能，提高治疗效果[16]。本研究采用疏肝补肾汤进行辅助治疗，其方药组成中，当归可补血活血、调经止痛；
川芎可活血行气、祛风止痛；
铜皮石斛、茯苓可调节内分泌、健脾益气、利水渗湿；
枸杞子、女贞子、菟丝子可滋补肝肾、益精明目；
丹参、鸡血藤、炒枳壳、山楂可活血化瘀、舒经通络；
半夏、夏枯草、胆南星可祛湿化痰、熄风定惊；
山药、柴胡、熟地黄可填精补肾、疏肝调冲；
白芍可养血调经、柔肝止痛；
肉苁蓉可补肾阳、益精血；
佛手可疏肝解郁。诸药合用，共同发挥疏肝理气、补肾益精、活血通经等功效，用于治疗PCOS 患者，可恢复患者体内激素水平，改善子宫、卵巢情况，促使正常排卵，提高患者妊娠率[17]。本研究采用疏肝补肾汤联合腹腔镜手术治疗肝郁肾虚型难治性PCOS 患者，结果显示：与治疗前相比，2 组患者治疗后均表现出月经量、腰膝酸软、舌质暗红、脉沉涩、月经周期等中医证候积分明显下降，患者的卵巢体积明显缩小，卵泡直径明显增大，且与对照组相比，观察组的各项中医证候积分及卵巢指标改善效果更优，提示疏肝补肾汤联合腹腔镜手术治疗可有效恢复肝郁肾虚型难治性PCOS 患者的卵巢功能指标。性激素水平及妊娠率方面，治疗后，观察组患者的黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、睾酮水平均较对照组明显降低，雌二醇（E2）、孕酮（P）水平均较对照组明显升高，且观察组患者的妊娠率（55.00%）较对照组（32.50%）明显升高，提示疏肝补肾汤具有调节内分泌功能，有助于促进机体性激素水平恢复正常，并可有效提高女性卵泡质量，增加患者的妊娠率。
血清同源框基因A10（HOXA10）属于细胞发育和胚胎发育的重要转录因子，在机体内参与并影响子宫内膜细胞的增殖和分化，其下游靶基因可能受其调控，并通过这种调控过程诱导女性子宫内膜发育成熟，同时可改善子宫内膜的容受性，促进胚胎着床并增加妊娠成功几率[18]。杨娟等[19]研究发现，PCOS 患者血清HOXA10 表达显著降低，通过针药结合治疗后其表达水平显著上升，有效提升了患者的子宫内膜容受性，增加了妊娠成功率。本研究结果显示，经过疏肝补肾汤联合腹腔镜手术治疗后患者的血清HOXA10 表达水平明显升高，提示联合治疗有助于促进肝郁肾虚型难治性PCOS 患者的子宫内膜发育成熟，提高患者的子宫内膜容受性。
综上所述，疏肝补肾汤联合腹腔镜手术治疗难治性PCOS，可有效改善患者的子宫卵巢功能，促进机体性激素水平恢复正常，提高HOXA10 表达水平，改善患者的子宫内膜容受性，提高患者的妊娠率。
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