李红锋,陈秋霖
(商丘医学高等专科学校,河南 商丘 476100)
自从我国步入老龄化社会以来,老年人口数量逐年递增,老龄化程度不断加深,由此带来的老龄问题不断出现,人口老龄化已经成为当前我国社会面临的突出问题之一。但是,我国对于老龄化问题的探索起步较晚,又因其政策制度、社会环境、家庭结构与思想观念的特殊性,在应对人口老龄化问题时更具挑战性。在人口老龄化趋势日益严峻这一社会现实的直接影响下,人口空巢化、失能化、高龄化和少子化等社会问题随之而来,老年人的健康问题愈加突出,老年人对医疗和护理的需求显著增加[1]。2016年,习近平总书记指出,要构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人养老服务需求。当前,国内养老方式主要有三种,即家庭养老、机构养老和社区养老。传统的家庭养老面临独生子女家庭多、子女压力和负担大、与父母分开居住多等情况,独居老人和空巢老人数量不断增加,依靠子女长期照顾比较困难。高昂的建设成本和沉重的运营负担给机构养老发展带来了极大的制约,机构养老不符合我国当前的实际国情,只能作为一种辅助性的养老方式。社区居家养老兼有前两种养老模式的主要优点,同时也较好地规避了二者的部分局限性——老年人既不需远离家庭,又可以利用社区资源满足各种养老服务需求,是对家庭养老和机构养老的有机整合。
(一)河南养老服务体系存在供需矛盾
河南是人口大省,同时也是老龄人口大省,老龄人口基数大,增长速度快,人口老龄化带来的社会问题更加突出。2022年1月,河南省卫健委等五部门印发《关于进一步加强社区居家医养结合服务工作的通知》(豫卫老龄〔2021〕7号),要求对健康养老的服务体系和服务机制进行进一步完善,对社区、居家、医养结合的服务能力进行有效的提升。2022年8月,《河南省养老服务条例》发布,明确了社区居家养老和医养结合服务的工作要求和责任单位。河南正采取一系列切实可行的措施积极应对人口老龄化趋势,养老运营模式不断创新,养老服务质量不断提高,河南健康养老发展进入快车道。但是,如何基于健康老龄化理论、需要层次理论和社会嵌入理论,如何发挥政府主导作用,推动医疗资源与养老资源在社区层面的深度融合,从而建立和完善社区居家养老服务体系还需要深入探索。健康养老服务体系建设是一项复杂的系统工程,不是一蹴而就的事情,必须结合河南实际,坚持正确导向,把握原则,稳步推进。当前,河南养老服务体系仍存在居民养老消费意愿弱、养老商品服务供给与居民需求不匹配、医养结合供需矛盾突出、服务队伍素质低等问题,还需进一步完善和提升[2]。
(二)河南养老服务模式存在政策短板
党的十九大提出,积极应对人口老龄化,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展。社区居家养老是老年人接受度较高的养老方式,医养结合服务有效地把养老与医疗功能进行统一与融合,发展社区居家医养结合服务是当前健康老龄化理念的重要体现。2016年,在河南发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》后,全省各地创新性开展工作,医养结合服务得到了快速发展。目前,河南医养结合服务总体上还是处于发展初期,存在着许多影响发展的障碍性因素,亟须打通医养融合的路径,加速促进医疗卫生与健康的衔接整合。家庭养老作用的减弱和机构养老资源的缺失,使得社区居家养老成为我国缓解养老难题的重要途径[3]。嵌入式社区居家养老基于上海这些年的实践探索,是一种将居家养老、机构养老和社区养老有机融合所形成的一种养老模式[4]。这种养老模式以社区为载体,将老年人嵌入其所熟悉的社会关系网中,老年人的接受度高,有利于开展高质量、多样化的养老服务,更切合河南老年人的实际需求。当前,河南老年人选择居家养老方式居多,社区居家养老符合省情需要,社区居家医养结合服务也越来越受到河南老年人的欢迎,但是医养结合的供需失衡矛盾尚未解决,仍然制约着健康养老服务的发展。因此,规划引导医养结合嵌入河南省社区居家养老,动员社会力量,打通资源壁垒,优化体系建设,是推进社区居家医养结合服务的关键。
(一)理论研究现状
目前,对医养结合嵌入河南省社区居家养老的研究并不多,多是讨论河南省推进医养结合的优势和路径的研究。河南中医药大学司富春在分析各种养老方式的利弊及中医医养结合发展的基础上,提出了相应的政策建议[5]。河南师范大学陈秋霖提出,以养老机构为整合主体实现医养结合,探索机构、社区、居家一体化融合发展的养老服务实现路径。河南大学王佳提出,社区养老设施对老年人选择养老方式有显著影响,政府层面要加大养老服务人才培养力度,促进医养结合和养教结合。河南省人民政府发展研究中心白玉提出,医养结合工作需要因时因地进行细化研究和有序推进,打通医养结合服务链需要进一步创新载体平台,要统筹兼顾老年人的经济问题与健康问题。河南大学王晗认为,要充分发挥政府的主导作用,通过对社区居家医养结合模式进行统筹,建立一个综合性的服务平台,使社区居家的医疗和养老有机地融合在一起。河南城建学院赵超提出,要加大社区医疗建设力度,推动医养结合专业人员队伍建设,在医养结合中引入更多的私人资本和社会力量[6]。郑州大学朱琦指出,传统的养老模式已无法及时高效地满足老年人的需求,医养结合发展面临困境[7]。这些研究都非常关注和重视社区居家养老的医养结合模式发展,对当前社区居家养老存在的主要问题进行了分析,对医养结合养老服务体系建设中存在的主要障碍开展了研究,提出了一些建设性的对策和建议。但是,这些研究大多在探讨医疗机构和养老机构两大主体如何共享资源,而较少探讨如何把社区作为医养结合落地执行的平台。
(二)实践探索现状
当前,河南省医养结合实践主要有医疗机构下沉到社区开展医养结合探索,以及养老机构在其内部申请设立医疗机构两种医养结合养老模式。但是,由于医疗机构能提供的养老服务供给有限,养老机构又缺乏专业的医疗护理服务和人员保障,这两种模式均不能较好适应当前河南的社会经济发展。医养结合的社区居家养老是在整合了医疗机构和养老机构服务优势的基础上,将原来的医疗服务交由社区医疗服务站提供,将养老服务交由社区养老服务中心承担。因此,与以往的社区居家养老比较,其医疗服务将更具可及性,养老服务也更具专业化,从而可以厘清两种服务主体服务方式的区别,为两种服务主体建立标准,并为人社、民政、卫健等社会有关机构的政策完善奠定基础。按照河南人的传统习惯,居家养老和社区养老是河南大部分老年人乐于采取的养老方式,居家、社区化、医养结合是河南正在探索的养老服务体系。然而,经过近几年的探索,河南各地并没有形成能够有效地在全省范围内推广的养老服务模式,推进医养结合养老服务体系还存在很多障碍。以医养结合嵌入社区居家养老的服务模式遵循老年人的健康养老需求,有利于发挥政府、社会、家庭的多方协同作用,促使政府在做好资源整合、平台建设、监管保障的同时,将更多的操作性工作和标准化实施工作交给社会,从而引导和调动社会力量的积极参与,促进河南社区居家养老服务体系的可持续发展。
(一)政策模糊:相关主体责任不清
河南省社区居家医养结合服务的主体是基层医疗机构和养老机构,两者分属两个服务范畴。由于我国的医疗体系和养老体系是分开的,老年工作以民政部门主管为主,而对社区居家养老服务实施指导的是老龄委,其具体的医疗卫生工作由卫生部门来开展,医疗资源和养老资源未能融通。目前,河南社区居家养老服务大多呈现医养分离的状况,服务范围局限于日常生活照料,难以满足老年人对医疗卫生服务的需求;医养结合服务主体不明确,未能发挥政府、社会、家庭的多方协同作用。另外,因其涉及的部门较多,容易产生“多人管”“无人管”等问题。在生活照料、精神慰藉、疾病预防、医疗诊治、康复护理和临终关怀等服务内容的整合方面,责任主体不明确,养老服务质量不高,且一旦出现问题,各部门互相推诿,这既影响了政策的执行,也导致了管理费用的增加和各种资源的浪费。
(二)资金短缺:筹资渠道单一匮乏
医养结合能否在社区居家养老中良性地嵌入,很大程度上依赖充足的资金投入。目前,河南省在医养结合方面,主要依赖政府的资助,筹资渠道单一且经费不足。政府所提供的财政补贴,与社区居家医养结合养老服务用于场所建设、人才引进、平台建设所需要的资金相比,仍是杯水车薪,很难形成持续的保障性机制。此外,经费不足也不利于建立医疗养老信息资源共享平台,如果两者无法互通,将严重影响医养结合服务质量。目前,河南省少数医疗机构依托全链式智慧医养信息化服务平台建设,与政府和学校建立了三方战略合作关系,主导开展了医养结合嵌入社区居家养老模式与规范化应用的探索。而大部分养老机构主要是依靠床位补贴、岗位补贴、税收补贴、公建民营等方式维持运营,受到服务半径、资金、场地、人力等方面的制约,无法有效地为社区老人提供多样化的服务。
(三)医护流失:培养和晋升机制不明
医养结合的实施,离不开专职的全科医生和专业的护士,这些医护人员的服务内容涵盖了老年人的疾病、身体保健、常见的老年病的治疗诊断、老年健康管理以及失能患者的康复等。目前,河南省全科医师的数量仍然很少,特别是农村的基本医疗资源严重不足。我国护理专业人才的数量和专业化程度已明显落后于老龄化社会的发展。2020年,民政部提供的数据显示,全国有200多万老人入住在约4万个养老院,而工作人员仅有37万人,其中真正的护理员只有20多万人,一个护理员平均要服务近10个老人。这些护理员大多数都在养老院工作,很少有人走进社区,为老年群体提供照顾[8]。同时,与养老服务相关的全科医生和专业护理人员的培训和晋升机制还不够健全,没有相应的职业资格等级认证体系作为支持。此外,薪酬低廉、工作烦琐等问题,也是社区居家医养人才队伍建设的薄弱环节,导致医护人员的大量流失。
(一)政府主导,加强筹资运营监督管理
在医养结合嵌入社区居家养老服务的过程中,政府发挥着协调、管理和监督的作用。因此,开展嵌入式社区居家医养结合服务,其效果与政府的积极引导密切相关。
1.完善嵌入式养老服务的政策体系
政府应该根据当地的实际情况,从明确医养结合服务主体、探索建立“医防康养”相融合服务模式、提升社区居家医养结合服务水平等方面着手,制定地方立法,规范医养结合嵌入社区居家养老的服务内容,在服务实施的具体细节上做出相应的规定,在服务行业标准上予以明确。同时,应配套出台医养结合嵌入社区居家养老服务中的有关政策和激励机制,放宽社区养老机构的准入制度,简化行政审批程序,开展从业服务人员培养培训,提供各种税收减免优惠,进一步放宽准入医保定点范围,充分发挥其支持作用。
2.明确政府及各部门的主体责任
政府以政策引导和财政扶持为主;有关民政部门建立协调和检查程序;辅助政府部门监管医养结合服务的政策执行及资金的运作,规范社区从业人员的日常服务行为;街道和社区主要负责对社区服务设施的建设进行监督,并将相应的养老服务政策落实到位,做好监督相关人员的服务工作,对相关人员的招聘、选拔、管理和培训展开严格的监督,保证服务的标准化、规范化和高质量水平;第三方组织要做好各个环节的监管与考核评估工作。明确政府、社会和家庭的责任分工,进一步发挥三者在资源配置中的最大效能。
3.进一步做好社会资源的整合调动
对各类社会组织进行广泛的宣传和动员,让他们能更好地发挥自己的作用,将相关社会资源都充分地调动起来,扩大为社区养老提供医疗服务的资金来源,并鼓励国有资本、集体企业、民营企业以及其他各类社会力量投入到社区居家医疗和养老服务中去。充分发挥政策优势,探索公私合营、公建民营、资金补贴等模式,鼓励企业和个人等各类社会资金投入到社区养老服务领域,并通过银行贷款渠道对其进行贷款。加大宣传力度,积极创建“时间银行”“养老积分”等服务模式,规范和健全社工、志愿者服务制度。
(二)社会参与,打通资源良性嵌入路径
河南省嵌入式的社区居家养老医养结合服务大多是以项目引领的方式进行建设的,在实际运行与发展中存在着蓄能不足、社会资本未能形成有效地导入与落地的实施机制等问题。为此,各地应不断整合社会力量,打通和拓宽更稳定的资金进出渠道,为医养结合嵌入社区居家养老服务项目的运行提供更坚实可靠的资金保障,鼓励项目多元化发展。
1.提高吸纳社会资本的积极性
对有意愿参与社区居家医养结合养老服务的社会主体,要降低准入门槛,放松准入限制,要在招商引资行动方案中明确提出切实可行的税收优惠政策。在工作计划和资源分配等领域,提高社会组织的活动自主权。
2.主动激发社会组织的活跃性
发动社区党群服务中心、养老协会、社会工作服务站等社会组织,发挥老年群体的带头作用,带动周围的老年人,让他们主动关注医养结合。与此同时,这些社会组织也可以参与到社区居家养老服务的建设中,从政策倡导、场所建设、专业服务、宣传引导等方面给予支持。
3.有效引导社会服务的志愿化
社区应该积极选择志愿者候选名单,强化对志愿者的登记注册,并将其纳入全国志愿者服务系统中。通过评估,最大限度地构建志愿者联盟的协作网络,在志愿者个体、志愿者组织等不同领域、不同主体之间,实现资源链接和合理分配,持续推动志愿者为当地社区提供医养结合养老服务。
(三)队伍优化,培养人才和提高待遇并举
人才队伍建设在河南省医养结合嵌入社区居家养老服务中发挥着关键的作用。优化人才发展路径,健全养老人才培养、使用、评价、激励制度,多措并举加强高技能养老人才队伍建设。
1.建立健全专业人才激励机制
鼓励大学生到地方工作,对医疗、护理等相关专业的人才,要制定更合理的引进政策,为其后续的职业发展提供科学的职业规划[9]。持续做好对养老人才的劳动保护,实施岗位补贴,一方面要提高与岗位相适应的工资标准,另一方面要优化工资结构,加强对奖金等福利待遇的设计和发放,确保养老服务人才“进得来”也“留得住”。
2.选拔配强专业人才下沉基层
定期组织选拔医疗康复护理相关专业人才,鼓励其到基层社区开展教学工作,发挥“传、帮、带”作用,加速多梯队人才队伍发展壮大,开展试点社区医生和养老护理人员片区轮流巡诊制度,让医养服务变得更为方便、高效。这在短期内能够缓解该行业专业人才发展受阻的不良局面,迅速壮大医疗康复护理专业人才队伍。养老服务人才供给不仅要实现量的增长,还要推动质的提升,确保养老专业人才“下得去”也“用得上”。
3.大力培育健康养老相关人才
发挥高职院校培养人才主渠道作用,加强与医疗护理、物业、家政等关联行业合作,鼓励高等职业院校和技能培训学校整合健康养老相关资源,增设有关专业,加强对养老服务相关的医疗、康复、护理、心理、药品、营养等学科或课程人才的培养,扩大养老服务人才供给。重视对在岗护理人员的继续教育,提高其业务素质,与有针对性的培训相结合,提高其管理水平,持续健全养老服务人才培养体系,确保养老事业和产业人才“供得上”也“干得好”。
推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措,是积极应对人口老龄化、增强老年人获得感和满意度的重要途径。医养结合嵌入社区居家养老能够满足社区老年人个性化、多样化、精细化的养老服务需求,但是也面临健康养老服务供给不平衡、不充分等问题。近年来,河南老龄化发展态势迅猛、形势严峻,这就要求河南要立足省情,不断总结医养结合实施过程中的经验教训,坚持问题导向,加强多方协同,破解衔接难题,优化发展策略,切实增强社区居家医养结合服务能力。
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